Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – синдром скопления воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной плевры.

Классификация

1. Первичный – (идиопатический) пневмоторакс – разрыв субплеврально расположенных булл, надрывы легкого в зоне спаек при резком повышении внутригрудиного давления. Буллезная дистрофия может быть врожденной и приобретенной (симптоматической).

Вторичный пневмоторакс – туберкулез, кистозные изменения легкого, деструктивные пневмотиты, эмфизема, новообразования легких, эхинококкоз, гистицитоз Х.

2. Тотальный (при полном спадении легкого) и частичный.

3. Закрытый пневмоторакс – дефект плевры закрывается фибириномю

Открытый - формируется постоянное сообщение между атмосферой только в одном направлении из атмосферы в плевру.

Напряженный (клапанный0 – дефект пропускает воздух только в одном направлении из атмосферы в плевру.

Скопление воздуха в плевральной полости приводит к спадению легкого (коллапсу), нарушению механизмов дыхания, аэрации легкого, гипоксемии и острой дыхательной недостаточности. При напряженном пневмотораксе сдавливаются органы средостения, что обусловливает расстройства кровообращения.

План обследования

Анамнез. Острые боли в грудной клетке, возникающие при кашле, натуживании. Иррадиация болей в плечо, живот. сухой кашель, одышка.

Клиническое обследование. Вынужденное положение сидя. Бледность кожных покровов, цианоз. Набухание вен на шее и верхних конечностей. Тахикардия. Тахипноэ. Отставание в акте дыхания, увеличение объема грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Определяется ослабление голосового дрожания, смещение средостения в здоровую сторону и тимпанит на стороне поражения при перкуссии, резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации.

Инструментальное исследование. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: край поджатого легкого, просветление и отсутствие легочного рисунка по периферии гемиторакса, смещение средостения в здоровую сторону, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков. Могут быть использованы рентгеноскопия, КТ, бронхография, плевральная пункция, торакоскопия.

Дифференциальная диагностика: напряженная бронхолегочная киста, диафрагмальная грыжа.

Осложнения

- гидропневмоторакс

- эмпиема плевры

- бронхоплевральный свищ.

Лечение

Больной со спонтанным пневмотораксом должен быть госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке, так как при клапанном пневмотораксе или при развитии пневмоторакса с противоположной стороны может наступить смерть от острой дыхательной недостаточности. Напряженный пневмоторакс на догоспитальном этапе необходимо перевести в открытый.

Пневмоторакс со спадением легочной ткани не более чем на 15% не требует эвакуации воздуха.

1. Плевральная пункция. Осуществляется во втором межреберье по средне-ключичной линии в положении лежа на спине или по данным рентгенографии при отсумкованных формах. Аспирацию воздуха проводят через аппарат Боброва. Если воздух перестает поступать (закрытый пневмоторакс), то пункция прекращается и выполняется контрольная рентгенография.

2. Дренирование плевральной полости. Показано в случае постоянной утечки воздуха при плевральной пункции или обнаружении воздуха на контрольной рентгенограмме после пункции (открытый пневмоторакс), напряженном пневмотораксе. Торакоцентез выполняют под местной анестезией по месту пункции троакаром. Проводится активная аспирация по дренажу в течении 72 часов. При расправлении легкого и прекращении утечки воздуха дренаж удаляют и выполняется контрольная рентгенография.

3. Радикальное оперативное лечение. Показано при сохранении поступления воздуха по дренажу более 3-5 суток, рецидивных пневмотораксах. Цель операции: создание плевродеза, ликвидация источника воздухоистечения.

а). Торакотмия. Прошивание дефекта, перевязка булл, краевая или сегментарная резекция буллезно-измененного участка легкого. Удаление плевры с реберной поверхности. Дренирование.

б) Торакоскопия. Наложение петель на основание булл, прошивание или нанесение клея на дефекты, краевая или сегментарная резекция легкого. Электрохирургическая коагуляция костальной плевры, обработка плевры этиловым спиртом или трихлоруксусной кислотой (химический плевмродез), вдувание стерильного талька (механический плевмродез). Дренирование.

4. Временная обтурация бронха в сочетании с активным дренированием при противопоказании к радикальной операции.

Послеоперационное ведение: стол 15, режим палатный, ограничение физической активности до полугода, обезболивающие и противокашлевые средства, антибактериальная терапия.

Прогноз благоприятный.