Хирургическое лечение.

Хирургическое удаление прямой и ободочной кишок излечивает больных язвенным колитом. Излечение достигалось раньше ценой наложения илеостомы, сохранявшейся пожизненно. Поэтому показания к оперативному вмешательству определялись прежде достаточно осторожно. Совершенствование техники операции с созданием илеоанального кармана привело к тому, что показания к операции существенно расширились. Операция может в ряде случаев сопровождаться осложнениями и нежелательными последствиями. Поэтому принятие решения о ее необходимости, выбор оптимального способа хирургического вмешательства и наилучшего времени для его проведения у конкретного больного продолжает оставаться достаточно трудной задачей.

Показания к хирургическому лечению НЯК, выработанные хирургами в течение многих лет, можно объединить в две группы:

1. Абсолютные показания:

• перфорация кишки

• профузное кишечное кровотечение

• карцинома

• острая токсическая дилатация толстой кишки

• острые формы болезни и остро-протекающие рецидивы, при которых не удается добиться эффекта от применения комплексной терапии в течение 7-10 дней, а также тяжелая рецидивирующая форма болезни без положительной динамики в процессе лечения на протяжении 3-4 недель

2. Относительные показания:

• Хроническое непрерывное течение заболевания, без выраженной тенденции к нормализации морфологического состояния слизистой толстой кишки, приводящее к инвалидизации больного.

• Рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями.

На основании анализа многолетнего опыта лечения больных НЯК на кафедре хирургических болезней лечебного факультета КГМУ предложены показания к оперативному лечению НЯК, имеющие увязку со временем, т.е. сроками выполнения вмешательства, что представляет, по нашему мнению, особый интерес для клинической работы (Карпухин О.Ю., 2002):

1. Показания к экстренным операциям:

перфорация кишки

профузное толстокишечное кровотечение.

2. Показания к срочным операциям:

• острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся комплексному консервативному лечению в течение 6-24 часов

• толстокишечные кровотечения (более 300 мл/сут), при безуспешности применения консервативных методов лечения.

3. Показания к отсроченным операциям:

• острые формы заболевания и остро протекающие рецидивы, при которых не удается добиться положительной динамики от применения комплексной интенсивной терапии с использованием стероидных гормонов на протяжении 10-14 дней

• рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями, при безуспешности проводимой комплексной консервативной терапии.

4. Показания к плановым операциям:

• хроническое непрерывное течение заболевания с прогрессированием, приводящее к инвалидизации больного

• хроническое рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами и прогрессированием процесса с каждым последующим рецидивом

• рак на фоне хронического воспалительного процесса.

Все применяемые в настоящее время при НЯК операции можно разделить на три группы:

1. Паллиативные операции – операции отключения, состоящие в наложении колостомы или илеостомы. В настоящее время практически не используются в связи с частым распространением процесса в проксимальном направлении (выше колостомы), что ухудшает состояние больных и затрудняет выполнение радикального вмешательства. При НЯК показаниями к илеостомии являются крайне тяжелое состояние больного и острая токсическая дилатация толстой кишки, когда радикальная операция непереносима для пациента. Радикальное вмешательство в квалифицированных клиниках выполняют через 6-10 дней после наложения илеостомы, в течение которых проводится интенсивная дезинтоксикационная и трансфузионная терапия.

2. Радикальные вмешательства. Радикальной операцией при НЯК является колпроктэктомия или колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и наложением в обоих случаях илеостомы. Однако, наиболее оправданной операцией считается субтотальная или тотальная колэктомия с сохранением прямой кишки и наложением илео - или колостомы. Это обусловлено возможностью последующей хирургической реабилитации, хорошей переносимостью операции, относительно небольшой частотой осложнений. К недостаткам этой операции можно отнести возможность развития опасных для жизни осложнений в оставшейся прямой кишке, таких как кровотечение, флегмонозное воспаление или перфорация.

В настоящее время при неподдающихся консервативному лечению НЯК (большей частью у лиц молодого возраста) стали широко использовать колпроктэктомию с наложением илеоанального кармана. В настоящее время существуют различные модификации наложения кармана. Они отличаются друг от друга по функциональным результатам. Чаще всего прибегают к наложению технически наиболее простого J-образного кармана. Нередко эта операция выполняется с наложением временной (разгрузочной) илеостомы.

3. Восстановительные и реконструктивные операции – при НЯК являются завершающим этапом хирургического лечения. Наиболее широкое применение нашло в отечественной хирургии наложение илеоректального анастомоза.

Прогоноз:

Современные методы терапии оказываются эффективными у 85% больных с легким или среднетяжелым течением НЯК. У большинства пациентов удается достичь полной ремиссии. Умеренно выраженные клинические проявления сохраняются у 10% больных.

Проведение поддерживающей терапии салицилатами после достижения ремиссии в результате применения кортикостероидов и/или салицилатов позволяет сохранить длительную ремиссию заболевания у 70% пациентов.

Совершенствование методов диагностики и оптимизация лечения значительно улучшили показатели выживаемости больных НЯК. Летальность пациентов с НЯК умеренно повышена в первые годы после установления диагноза. В последующие годы ее рост незначительный и обусловливается возникновением колоректального рака, заболеваний органов дыхания и желчевыводящих путей (склерозирующего холангита).