Тактика до операции.

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть немедленно госпитализирован в стационар. Лечебные мероприятия начинают с проведения интенсивной консервативной терапии, направленной на устранение непроходимости, дезинтоксикацию организма, коррекцию электролитного баланса, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Инфузионная терапия включает в себя: растворы Рингера-Локка, 5% глюкозы, 1% хлорид калия и 0,9% натрия хлорида, нативной плазмы, препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения, витамины, сердечные средства. При отсутствии признаков перитонита назначают очистительные клизмы. Длительность проводимых мероприятий должна занимать не более трех часов с момента поступления. При разрешении кишечной непроходимости больные в дальнейшем проходят тщательное исследование для выяснения причины непроходимости. При безуспешности консервативной терапии проводят экстренное оперативное вмешательство.

Тактика во время операции

Целью операции является устранение препятствия, декомпрессия кишечника, санация и дренирование брюшной полости.

Комплексное анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости является непосредственным продолжением лечебных мероприятий, начатых в подготовительном периоде. Методом выбора обезболивания служит эндотрахеальный наркоз.

Самым распространенным и удобным операционным доступом является широкая срединная лапаротомия с коррекцией ранорасширителями Сигала- Кабанова, позволяющая свободно ревизировать брюшную полость и не ограничивать действия хирурга при выполнении вмешательства. После широкого вскрытия брюшной полости и рассечения спаек, если они имеются, производится тщательная ее ревизия с целью обнаружения причины непроходимости, наличия отдаленных метастазов. Осмотр брюшной полости начинаем с илеоцекального угла, перемещаясь в дистальном направлении. После установления причины непроходимости, жизнеспособности кишки решается вопрос о выборе метода хирургического пособия. Жизнеспособность кишки определяется визуально (цвет, перистальтика, пульсация сосудов), термометрией по Розенгартону М.Ю., ангиотензиометрией по Сигалу М.С., доплерографией, электромиографией. При нежизнеспособности производится резекция измененного участка кишки с удалением провидящей петли на протяжении 30-40 см, отводящей - 10-20 см с анастомозом «бок-бок».

При определении объема оперативного вмешательства у больных с непроходимостью опухолевой этиологии учитывают стадию бластоматозного процесса, степень тяжести пациента, а также распространенность перитонита (Табл.) Предпочтение отдается двухэтапным оперативным вмешательствам. В случаях выраженной дилятации стенок тонкой кишки пациентов используется интубация двухпросветным назоинтестинальным зондом с целью декомпрессии. Брюшную полость санируют ледяными растворами антисептикова. При таком подходе отмечается более быстрое восстановление кишечной перистальтики и кровотока, чем при использовании растворов комнатной температуры. В последующем, в зависимости от наличия сопутствующего перитонита производят дренирование брюшной полости. С этой целью используют силиконовые трубки с внутренним диаметром не менее 5 мм, латексную или перчаточную резину.

Схема выбора оперативного вмешательства при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

Локализация опухоли	Операбельность	Наличие разлитого перитонита	Вид операции
Правая половина толстой кишки	Операбельная	Нет	Гемиколэктомия + илеостомия
		Есть	Илеостомия
	Неоперабельная	Нет	Обходной анастомоз или илеостомия
		Есть	Илеостомия
Поперечная ободочная кишка	Операбельная	Нет	Резекция ободочной кишки + колостомия
		Есть	Илео- или колостомия
	Неоперабельная	Нет	Обходной илеодесцендоанастомоз или илео- или колостомия
		Есть	Илео- или колостомия
Левая половина толстой кишки	Операбельная	Нет	Гемиколэктомия + колостомия
		Есть	Трансверзостомия
	Неоперабельная	Нет	Трасверзостомия
		Есть	Трансверзостомия
Сигмовидная кишка	Операбельная	Нет	Резекция сигмы, операция Гартмана
		Есть	Колостомия
	Неоперабельная	Нет	Колостомия
		Есть	Колостомия
Экстраорганное расположение опухоли	Операбельная	Нет	Удаление опухоли, трансанальная интубация или колостомия
		Есть	Колостомия
	Неоперабельная	Нет	Колостомия
		Есть	Колостомия

Странгуляционная кишечная непроходимость: при узлообразовании, завороте – устранить узел, при некрозе – резекция кишки. При завороте сигмовидной кишки, в случаях ее жизнеспособности, выполняется деторзия, мезозигмопликация по Гагенторну, интубация толстой кишки, а при некрозе – резекция с наложением стомы. При инвагинации производится дезинвагинация, мезосигмопликация по Гаген – Торну, при некрозе - резекция.

При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение двухстволок. Если кишка жизнеспособна, то осуществляется декомпрессия кишки, туалет и дренирование брюшной полости, при некрозе – ее резекция.

При всех видах кишечной непроходимости производится тщательная санация брюшной полости и декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Декомпрессия осуществляется тотальной интубацией тонкой кишки через носоглотку или гастростому, наложенную по Дадереру, 2х просветным зондом. Толстая кишка интубируется 2х просветным зондом через прямую кишку.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по борьбе с интоксикацией, водно-электролитными расстройствами, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта и перитонитом.

1. Диета определяется объемом оперативного вмешательства.

2. Физический режим. В первые два дня положение в постели с приподнятым концом. Дыхательная гимнастика. Поворачивать сразу же после пробуждения от наркоза или на следующий день после операции. Сидеть или ходить на 3-5 день. Швы снимаются на 10 день. Выписка на 12-14 день после операции при неосложненном течении.

3. Дезинтоксикационная терапия (в/в 0,9% натрия хлорида, раствора Рингера, 5% глюкозы, по показаниям плазмосорбция, плазмоферез, гемосорбция

4. Устранение гиповолямии, белкового дефицита (протеин, альбумин, аминосол, инфузамин, свежезамороженная плазма.

5. Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, гепарин, фраксипарин, фрагмин).

6. Нормализация электролитного обмена и кислото-основного состояния (расворы солей калия, натрия, трисоль, ацесоль.

7. Антибиотики широкого спектра действия, антисептические растворы (С учетом чувствительности микрофлоры).

8. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаин, строфантин, назначение дыхательной гимнастики, щелочных ингаляций).

9. Профилактика печеночно-почечной недостаточности (проведение форсированного диуреза, эссенциале, гептрал).

10. Механическая, химическая и электростимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (клизмы (очистительная, гипертоническая), прозерин, убретид, 10% NaCl, электростимуляция..

11. Стимуляция иммунозащитных сил организма (антистафилококковая плазма и гаммаглобулин, р-р иммуноглобулинов, октагам)

12. Гормональная терапия по показаниям.

13. Гипербарическая оксигинация.

Осложнения

Некроз странгулированной петли кишки.

Тактика: релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости. Интубация кишечника.

Кровотечение.

Тактика: релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости.

Несостоятельность швов анастомоза.

Релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости. Релапаротомия, дренирование полости абсцесса.

Кишечные свищи.

Лечение консервативное. Туалет кожи в области свища. Заместительная терапия. Операция на ранних сроках показана у больных с высокими полными свищами ввиду быстрого истощения. Выполняется резекция кишки, несущей свищ, интубация кишечника.

Спаечная болезнь брюшины.

Диетотерапия. Лечебная гимнастика. Физиотерапевтическое лечение (ионофорез с лидазой). Диспансерное наблюдение.

Реабилитация

После хирургических вмешательств без резекции кишечника и других осложнений, больные через 4-6 недель выписываются на работу. Лица физического труда и перенесшие резекцию не более 1 метра кишки нетрудоспособны в течение 4-6 недель, затем переводятся на более легкий труд сроком на 8-12 недель. Больные, перенесшие резекцию 1/2 кишечника и более нуждаются в более длительном освобождении от работы, а ряд пациентов направляются на МСЭК для определения группы инвалидности. Возможна реабилитация в санатории, местном курорте, в специализированном отделении для перенесших операции по поводу заболеваний органов пищеварения.