Острая кишечная непроходимость

Одно из центральных мест в неотложной абдоминальной хирургии занимают вопросы диагностики и хирургической тактики у больных с острой кишечной непроходимостью. Результаты лечения таких пациентов, к сожалению, до настоящего времени остаются неутешительными (Алиев С.А., 1997; Брискин Б.С. и соавт. 1999; Богданов А.Е. и др., 2000; Biondo S. et al., 2000).. Частота осложнений после оперативных вмешательств колеблется от 30,9 до 50%, а летальность по данным ведущих хирургов России и зарубежья достигает 54% (Эктов В.Н., 1995; Чернов В.Н., 1999; Csiky M. at al., 1997).

Классификация острой кишечной непроходимости.

1. Динамическая (функциональная) непроходимость.

А. Спастическая.

Причина:

а) заболевания нервной системы;

б) истерия;

в) спазмофилия;

г) дискинезия;

д) глинистая инвазия;

е) почечная колика (свинцовая); ж) полипы толстой кишки.

Б. Паралитическая.

Причины:

а) перитонит;

б) флегмона забрюшинного пространства;

г) забрюшинная гематома;

д) оперативные вмешательства на органах брюшной полости;

е) рефлекторные влияния при заболеваниях внебрюшинных органов (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда);

ж) тромбоз мезентеральных сосудов;

з) инфекционные заболевания (токсические парезы).

2. Механическая непроходимость

I. Обтурационная :

а) интраорганная ( глисты, инородные тела, каловые или желчные камни);

б) интрамуральная (опухоль, туберкулез, рубцовая стриктура);

в) экстраорганная ( киста брызжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков).

II.Странгуляционная:

а) узловая;

б) заворот;

в) ущемленные грыжи (наружные, внутренние).

III. Смешанная:

а) инвагинация( дискинезия, опухоль, травма, дивертикул Меккеля);

б) спаечная непроходимость.

По происхождению:

а) врожденная; б) приобретенная.

По уровню:

а) высокая б) низкая.

По клиническому течению:

а) острая;

б) хроническая;

в) полная;

г) частичная.

По стадии заболевания:

а) илеусного крика ( до 12 часов);

б) интоксикации (12-36);

в) терминальная (более 36 часов.)

План обследования.

Анамнез.

Основными жалобами при острой кишечной непроходимости являются:

1. Схваткообразные боли в животе (100%)

2. Многократная рвота (60%). При высокой кишечной непроходимости она носит рефлекторный характер, при низкой - в результате интоксикации.

3. Неотхождение стула и газов (80%). При острой толстокишечной непроходимости эти жалобы проявляются на ранних сроках заболевания. При высокой кишечной непроходимости стул может быть вследствие наличия кишечного содержимого в дистальном отделе кишечника.

При сборе анамнеза необходимо также обратить внимание на длительность заболевания, наличия у больного в прошлом перенесенных операций, сопутствующую патологию.

Объективный осмотр.

Тяжесть состояния больных зависит от сроков поступления в стационар и, соответственно, от стадии заболевания, вида непроходимости, наличия сопутствующей патологии.

При осмотре выявляется сухой язык. Изо рта неприятный запах, который может носить каловый характер. При определения пульса отмечается тахикардия, артериальное давление на начальных этапах не изменено, в дальнейшем имеется тенденция к гипотонии.

Живот вздут. Возможно выявить асимметрию живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя). При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах. На поздних стадиях возможно появление симптомов перитонита. Перкуторно определяется тимпанит. Аускультативно – шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), шум плеска (симптом Склярова). Всем больным с острой кишечной непроходимостью проводят ректальное исследование, при котором можно выявить причину непроходимости (каловый камень, инвагинат, опухоль), патологические примеси в кале, баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). При завороте сигмы удается ввести не более 0,5 – 1,0л. жидкости – симптом Цеге – Мантейфеля)

Лабораторные исследования.

Всем больным выполняют общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, диспротеинемия, гопокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Целесообразно также исследование концентрации молекул средней массы, отражающих тяжесть интоксикации, при двух длинах волн: 254 и 280 нм, отражающих соответственно элиминационную функцию почек и печени.

Дополнительные методы исследования.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (стоя или сидя) - наличие характерных уровней жидкости и газа над ними указывают на непроходимость.

1. Проба Шварца позволяет оценить динамику продвижения контраста по кишечной трубке. Снимки брюшной полости выполняют через 2,4,6,12 и 24ч. после приема контраста. Замедление или отсутствие продвижения контраста говорит о кишечной непроходимости. Существенным недостатком данного исследования является длительность исследования.

2. Зондовая контрастная энтерография заключается в том, что больному выполняется ФГДС, и через специальный зонд, проведенный через привратник вводят контраст, после чего та же оценивают динамику продвижения контраста по кишечной трубке.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет определить диаметр кишки, толщину ее стенки и складок слизистой, наличие перистальтики. Кроме того, с помощью УЗИ возможно объективно оценить состояние паренхиматозных органов, органов малого таза, забрюшинного пространства на предмет новообразования, отдаленных метастазов, выявить наличие свободной жидкости, что позволяет заподозрить развитие перитонита. Следует отметить, что по данным обзорной рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости удается установить сам факт наличия кишечной непроходимости, однако уровень обтурации при низкой кишечной непроходимости с их помощью определить сложно. Поэтому следующим этапом в рамках диагностического комплекса в этих случаях, в качестве дополнительного диагностического критерия, может быть использована ирригография.

Определяющее значение в диагностике толстокишечной непроходимости занимает колоноскопия, позволяющая не только выявить причину кишечной непроходимости, но и в ряде случаев разрешить ее путем деторзии или реканализации опухоли. Это позволяет временно разрешить кишечную непроходимость практически у каждого второго пациента и в последующем одномоментное радикальное оперативное вмешательство после тщательной подготовки проводить в более благоприятных условиях. В неясных случаях может быть применена лапароскопия, но по строго индивидуальным показаниям.