Показания к операции при гастродуоденальных кровотечениях

Экстренные операции: - профузное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза.

Срочные операции: - продолжающееся неартериальное кровотечение, при неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 6 часов

- сохранение высокого риска рецидива кровотечения в течение 24-48 часов.

З. Интраоперационная тактика

Для выбора оптимального варианта операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями необходимо учитывать локализацию источника кровотечения, его морфо-анатомические характеристики (эрозии и разрывы слизистой, размеры язвы и опухоли, глубину поражения смежных органов), степень тяжести состояния пациента (степень компенсации кровообращения, пожилой возраст, декомпенсацию сопутствующих заболеваний). Для оценки степени тяжести пациента наиболее приемлема шкала APACHE 2. При сумме баллов более 10 предпочтительнее выполнять максимально щадящее оперативное вмешательство, ограничиваясь прошиванием или иссечением.

Тактика во время операции

Доступ. Верхняя срединная лапаротомия

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра и пальпации абдоминальной части пищевода, желудка и 12-перстной кишки, затем поджелудочной железы, селезенки, печени с внепеченочными желчными протоками.

Если причиной кровотечения являются синдром Маллори-Вейса, то следует выполнить прошивание продольных трещин слизисто-подслизистого слоев кардиального отдела желудка обвивным швом.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка рекомендуется прошивание вен узловыми швами.

При распаде опухоли показана гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, иссечение опухоли.

Если источником кровотечения является язва желудка, то показано выполнение резекции желудка. При тяжелом состоянии больного (более 10 баллов по шкале APACHE 2) показано иссечение язвы или прошивание сосуда в дне язвы.

При дуоденальном язвенном кровотечении интраоперационная тактика зависит от расположения язвы. При локализации язвенного дефекта на передней стенке выполняют ее иссечение с пилоропластикой по Финнею или Гейнеке-Микуличу и стволовой ваготомией. При расположении язвы на задней стенке дуоденум выполняется дуоденотомия с прошиванием язвы тремя П-образными швами в разных направлениях по типу значка «Мерседес». Если источником кровотечения является большая глубокая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, то показано выключение язвы из просвета ЖКТ (экстрадуденизация) методом резекции желудка. Операция на выключение язвы при язвенном кровотечении недопустима.

Операцию заканчивают установкой назодуоденального зонда и дренированием брюшной полости.

4. Послеоперационное ведение

1. Больной должен находиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии в течение 2-3 дней.

2. Режим постельный. Садиться и вставать разрешается на 3-4 сутки после удаления зонда и дренажей.

3. Динамический контроль состояния больного: АД, пульс, ЧДД, температура, диурез, количество поступления по зонду и дренажам.

4. Коррекция вводно-электролитного баланса: Общий суточный объем инфузий контролируется показателями гематокрита и диуреза и достигает 3,5-4 литров, с учетом потерь по зонду. Общий суточный объем целесообразно делить на две части (утреннюю и вечернюю). Дефицит ОЦК, ЦВД, клинические и биохимические анализы крови должны служить критерием необходимого объема инфузий как в целом, так и отдельных препаратов.

5. Обезболивающие средства: первые двое суток - наркотические анальгетики, затем переходят на обезболивающие препараты ненаркотического ряда.

6. Антибиотикопрофилактика: цефазолин 1,0 ХЗ раза в день.

7. При наличии однопросветного зонда необходимо добиваться его проходимости путем периодического промывания. Если установлен двухпросветный зонд, то осуществляют постоянную аспирацию. Зонд удаляют после появления перистальтики.

8. Профилактика эрозивных поражений ЖКТ: квамател 60 мг/сут.

9. Диета. Пить воду малыми порциями разрешается после удаления зонда. Затем добавляются соки, кефир, овощной и рисовый отвар. Питание многоразовое малыми порциями. На 4-5 дни - стол 1-а, с 6 по 10 день - стол 1-6, по истечении 2-х недель— стол 1.

10. Массаж и ЛФК начинают со 2-3 дня после операции для профилактики застойных явлений и активации репаративных процессов у больного с постгеморрагической анемией.

11. Швы снимают на 10 день после операции.

Ранние послеоперационные кровотечения

Внутрибрюшинные кровотечения чаще всего являются следствием недостаточного гемостаза и проявляются истечением крови по дренажу, нарастающей артериальной гипотензией, падением Hb, Ht, эритроцитов, ОЦК. Истечение по дренажу более 100 мл крови в час требует проведения лапароскопии или релапаротомии и адекватного гемостаза.

Внутрипросветное кровотечение может быть диагностировано уже во время операции. Перед закрытием брюшной полости следует промыть желудок через зонд и убедиться в стабильности гемостаза. Если при промывании желудка продолжает выделяться кровь необходимо произвести ФГДС, с попыткой эндоскопического гемостаза. При невозможности добиться полноценного гемостаза показана - гастротомия, при которой выявляют и устраняют источник кровотечения, которым чаще всего может быть: губа анастомоза, «киль» и необнаруженная язва. Назогастральный зонд остается для динамического наблюдения на 3 суток.