Лечение

Принципы лечения:

1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями.

2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.

3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.

Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одновременно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.

1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экстракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.

3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витаминизированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, аминон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.

4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выделяемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метранидозол, рифамицин, риматктан.

Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жизненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести состояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной операции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной операции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной желтухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом подреберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением.

Методы наружного дренирования ЖВП:

• чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);

• холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;

• эндоскопическое назобилиарное дренирование;

• интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому;

• гепатикостомия.

Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмешательство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунтированием для возврата желчи в ЖКТ.

Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования):

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);

• - различные варианты эндопротезирования желчных протоков («забытые дренажи»; танталовые сетчатые протезы);

• - холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоденостомия;

• - холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);

• - холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.

Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня обтурации.

1. Холецистохоледохолитиаз – холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость менее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или баллонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеоперационная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсуловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выполняется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.

2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом – холецистэктомия и наружные методы дренирования.

3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафатериальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) – операции билидигестивного шунтирования.

4. Злокачественные новообразования – папиллоэктомия, панкреатодуоденальная резекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестивные и наружные дренирующие операции.