Механическая желтуха

Желтуха механическая – патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окрашенности кожи и склер.

Причины механической желтухи:

- пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазии желчных ходов;

- желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

- воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит;

- воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;

- паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

- опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки , головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени.

Патогенез

Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных кислот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных органов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.).

План обследования

Задачи обследования:

- дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)

- выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП

Анамнез.

Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное окрашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомогание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присоединением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.

Объективный осмотр: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболезненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.

Лабораторные исследования: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, повышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).

Инструментальные методы исследования: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапароскопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохоскопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выполняется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера желтухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку.

Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые могут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей:

• ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

• ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

• холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии;

• ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;

• ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.