Осложнения перитонита

В числе послеоперационных осложнений при перитоните нередко встречаются нагноения послеоперационной раны, эвентерации, кишечные свищи, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, пилефлебит, сепсис. Некоторые из этих осложнений требуют повторных оперативных вмешательств. С первых дней после операции следует проводить профилактику таких осложнений, как пневмонии, тромбоэмболии.

Реабилитация

Трудоспособность больных, перенесших перитонит, в случае отсутствия стойких осложнений, обычно восстанавливается через 2-3 месяца после операции.

Острый холецистит

Определение: острый холецистит (о.х.) – острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. О.х. является наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни. Острый холецистит может быть также следствием первичного атеросклеротического поражения пузырной артерии или осложнением специфического инфекционного заболевания, описторхоза, брюшного тифа, дизентерии.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный);

- катаральный, флегмонозный, гангренозный

2. Осложненный

- околопузырным инфильтратом, абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, механической желтухой, олагнитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом.

Клинические проявления

Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пузырной обструкции – боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха и гнойная интоксикация – повышение температуры тела, лейкоцитоз и др. Острый холецистит протекает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления. Исход острого холецистита зависит от степени развившихся изменений в желчном пузыре, своевременного наступления самостоятельной или медикаментозной билиарной декомпрессии. а также от возможности собственных защитных механизмов макроорганизма.При прогрессирующем течении воспалительно-деструктивного процесса имеется прямая зависимость исхода заболевания от формы и выраженности возникшего осложнения и от сроков оперативного вмешательства.

Диагностика в приемном отделении стационара

Главной задачей является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое лечение.

1.Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2.Защитное напряжение мышц брюшной стенки не может определяться:

- в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

-у больных пожилого и старческого возраста;

-у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы: Кера, Ортнера-Грекова, Менделя. Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на 2 основные группы. Первая группа – больные с явными признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной недостаточности. После сокращенной гигиенической обработки они направляются в ОРИТ или операционную (при возможности использовать операционную для проведения предоперационной подготовки, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа – все остальные пациенты с острым холециститом различной степени выраженности местных проявлений и тяжести состояния, а также в случае сомнений в диагнозе острого холецистита после проведения комплекса лабораторных и аппатных исследований направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

3.Лабораторные исследования.

Обязательные: общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, креатинин, мочевина, протромбин, свертываемость, анализ крови на RW, ВИЧ, группа и резус-фактор, общий анализ и диастаза мочи.

Дополнительные: ЩФ, КЩС, калий и натрий крови, общий белок.

4.Специальные методы исследования: рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

Хирургическая тактика при остром холецистите

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения, от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1.Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом. осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений. связанных с эндогенной интоксикацией в течение первых 24-48 часов после поступления. При подозрении на холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+ артериальная гипертензия и нарушение сознания) вследствие септического шока, срочная операция должна быть выполнена в первые сутки.

Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализации пациента, которым по тем или иным причинам не была выполнена срочная операция. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца после купирования приступа острого холецистита.

Комплекс медикаментозной терапии до операции находится в прямой зависимости от тяжести состояния, формы воспалительного процесса, осложнений и сопутствующих заболеваний, и включает:

• постельный режим;

• холод на область правого подреберья;

• интенсивную инфузионную дезиткосикационную терапию 2-3 л электролитных и коллоидных растворов с введенеием спазмолитических, антигистаминных средств;

• антибактериальную терапию;

• при наличии холецистопанкреатита – необходимы ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин и др.).

Перед операцией в обязательном оряядке производится опорожнение желудка через зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области операционного вмешательства. За 30-40 минут до операции вводятся антибиотики. При наличии сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких назначается адекватная медикоментозная терапия. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря, имеющихся осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады. Операция по подводу остро холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос ы выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациента, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистэктомии – возможно использование местной инфильтративной анестезии.

5.Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение досутпа для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная холецистэктомия.

8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9. Пузырная артерия и пузырный проток раздельно перевязываются и пересекаются.

10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластики препарата «Тахокомб».

11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный прокол передней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п.6-11 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, операция с использованием технологии мини-ассистент. основным условием выполнения этих операций является наличие достаточного опыта в эндоскопической хирургии. Противопоказанием для выполнения операции малоинвазивным методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

12. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночного протоков желчный пузырь удаляется «от дна» или открытым способом «на пальце».

13. При обнаружении небольшого склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

14. Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), которые обусловливают тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистэктомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

15. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных повреждений также рекомендуется выполнять холецистэктомию в качестве первого этапа повторным радикальным вмешательством.

16. Через 4-6 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется после контрольной фистулографии.

После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

При остром холецистите показаниями к холедохотомии являются:

1) абсолютные:

- конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, ЭРПХГ и др.);

- гнойный холангит;

- наличие холедоходигестивных свищей;

- расширение гепатикохоледоха более 10 мм в диаметре;

2) относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии:

- наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

- мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

- утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующие о наличии холангита в анамнезе;

- умеренное расширение гепатикохоледоха.

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

17. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или исключительных случаях – для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

18. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Антибактериальная терапия

1. При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

2. При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Применяются препараты, активные в отношении Гр-отрицательной аэробной и энтерококковой флоры.

3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите антибиотикотерапия является важным моментом предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликазиды, пенициллины, цефалоспорины и т. д.) Наиболее оптимальной является схема: цефалоспорины + аминогликазиды + метронидазол.