3. Терапия по снижению нагрузки на миокард с целью ограничения зоны некроза.
- нитраты: инфузия в/в через дозатор (инфузомат) 24-48часов при сохранении болевого синдрома и на ЭКГ не исчезает ишемия миокарда (если САД не менее 90мм.рт.ст).
- препараты калия: «поляризующая смесь»: глюкоза 5%- 500 мл + панангин 20 мл +инсулин 6 ЕД, в/в, капельно или КМА (калия-магния аспарагинат капельно 200мл) или ГИК (глюкозо- инсулин-калиевая смесь) с целью профилактики фибрилляции желудочков (ФЖ) и улучшение функции ЛЖ.
- β-блокаторы (при их непереносимости БКК)
- ингибиторы АПФ (при их непереносимости АРА)
4. Статины с первого дня ИМ назначаются всем пациентам, если они их ранее не получали. Это не средства неотложной помощи, т.к. только через месяц м.б. снижение «плохого» холестерина. Но ЛС, назначенные в стационаре, гарантируют приверженность к лечению.
5.Лечение аритмий: их причина в электрической нестабильности сердца. При желудочковых аритмиях вводят в/в или в/м лидокаин (не вводить его с целью профилактики).
6.Оксигенотерапия: до 2-8 литров в минуту через носовые канюли или маску (в БИК концентраторы О2). Датчик на пальце называется пульсоксиметр.
7.Профилактика запоров.
8.Реанимационные мероприятия (СЛР) в случае клинической смерти. Контроль показателей центральной гемодинамики осуществляет прикроватный монитор. Причина смерти ФЖ и успех дефибрилляции 50%.
Уменьшается риск ФЖ от раннего введения метопролола и нормализации электролитного состава (калия-магния).
Реабилитация.
-комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на сохранение жизни, восстановление здоровья и трудоспособности.
Физическая начинается с ОРИТ, где больной проводит первые сутки. При (+) динамике субъективных, объективных и ДМИ пациент переводится в кардиологическое отделение.
Расширение режима (сидеть в кровати, сидеть, свесив ноги, ходить по палате, коридору, лестнице…) проводится индивидуально, исходя из клиники и данных ЭКГ. Впервые сутки разрешены активные повороты в постели, затем режим расширяется.
Осложнения постельного режима:
-застойная (гипостатическая) пневмония (ЛФК);
-запоры (диета);
-пролежни (уход за кожей);
-тромбофлебиты (ноги в приподнятом состоянии);
-атрофия мышц (ЛФК).
Расширение режима проводиться с инструктором ЛФК (сначала в постели, а затем по коридору) под контролем АД, пульса, субъективных ощущений. Если расширение режима дает ухудшение, то оставляют тот режим, который был раньше.
Психологическая реабилитация включает создание психологического микроклимата в больнице (лечебно-охранительный режим) и дома (3-4 месяца после перенесенного ИМ), сохраняется личностная реакция на перенесенное заболевание, опасение за исход, благополучие семьи, жизненные перспективы). В первый год, после перенесённого ИМ, умирает 10 % больных от аритмий и повторного ИМ. При неосложненном ИМ, выписка из стационара через 4 недели и на б/л 4-6 месяцев, затем выход на инвалидность или выход на работу. Перед выпиской из стационара проводится УЗИ сердца, стресс-тест (тредмил или ВЭМ) и КАГ по показаниям для оценки состояния сердца.
Диспансеризация.
Первый месяц после выписки из стационара в кардиосанаторий, затем, пока пациент на б/л , 1 раз в неделю с ЭКГ, наблюдение у терапевта и у кардиолога. После б/л в течение года ежемесячно с ЭКГ. После выписки проводится вторичная профилактика а) модификация факторов риска и б) медикаментозная терапия. Пациент посещает коронарный клуб (КК) с целью обучения здоровьесберегающему поведению и ведёт «Дневник самоконтроля» (см. «ИБС»).
Долечивание пациентов методами реваскуляризации миокарда (АКШ, БАП…). В зоне некроза после ИМ через 2 месяца формируется рубец из соединительной ткани - это ПИКС.
Образец DS:
ИБС: Q- ИМ передней стенки ЛЖ (дата), ПИКС (дата).
Осложнения: отек легких (дата)
Сопутствующий диагноз: артериальная гипертония ΙΙΙ степени, СД тип 2. СН ΙΙ.
У пациентов с ПИКС врач должен оценить риск сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 3 года, проведя ЭКГ, ХМТ, ВЭМ, УЗИ сердца, сделав липидограмму и коагулограмму.
Прогностические факторы низкого риска (расчетная ежегодная смертность < 1%)
-высокая толерантность к физической нагрузке;
-нормальная перфузия миокарда;
-нормальная функция левого желудочка;
-малоизмененные или интактные коронарные артерии.
Обследование 1 раз в год.
Прогностические факторы высокого риска (расчетная ежегодная смертность >3%)
-низкая толерантность к физической нагрузке;
-поражение одной и более магистральных коронарных артерий;
-сниженная левожелудочковая функция (фракция выброса <50%);
-многососудистое поражение коронарных артерий на фоне СД
Повторные обследования не реже 1-2 раза в год, направление на стент, АКШ.