2.Тромболитическая терапия (тлт) и антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия:

в 90% случаев причиной ИМ является тромбоз и тромболизис (растворение тромба) восстанавливает коронарный кровоток (коронарная реперфузия) в 55% случаев.

Через 4-6 часов от начала первых симптомов болезни, большая часть ишемизированного миокарда некротизируется, поэтому проведение реперфузионной терапии (РТ) впервые 12 часов, достоверно улучшает прогноз. Оптимальный результат, если РТ проводится первые 2 часа. А если в течение 1 часа, то развитие ИМ можно предотвратить или размеры очага некроза будут минимальные.

Выработаны временные интервалы: следует стремиться, чтобы ТЛТ начиналась не позднее 30мин. после первого контакта больного с ИМ п ST

с медицинским персоналом, а БАП осуществлялась в пределах ближайших 90мин.

ТЛТ это медикаментозное разрушение тромба. Достигается введением ЛС активизирующих фибринолиз. ТЛТ следует проводить, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов и на ЭКГ отмечается подъём сегмента ST, как минимум в 2х отведениях. ТЛТ снижает госпитальную летальность на 21% по сравнению с пациентами её не получавшими.

Если СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца, проведение ЭКС (осложнением ТЛТ м.б. ВС из-за эмболизации тромба), то ТЛТ следует начинать на ДГЭ в машине СМП. В Москве из-за пробок довезти до ОРИТ за нормативное время не успевают и ТЛТ делают в машине, во Владимире госпитализируют «от двери до лечения» за 20мин. и ТЛТ проводят в ОРИТ.

ДГЭ «03» действует по алгоритму:

-разжевать и проглотить нагрузочную дозу 250мг АСК не кишечнорастворимая форму. Если нет аллергии к АСК, то можно дать указание о её приёме до приезда бригады, по телефону диспетчером ССМП.

- принять клопидогрел 300мг

-гепарин в/в 5 тыс. ЕД. болюсом

В стационаре проводиться ТЛТ (тромболитическая терапия) введение тромболитиков, если срок от начала заболевания до 12 часов.

Стрептокиназа 1,5 млн. ЕД однократно капельно за 30-60мин. Это продукт жизнедеятельности стрептококка, и для профилактики аллергии, их вводят под прикрытием преднизолона и антигистаминных препаратов. До 10лет в крови сохраняются антитела, поэтому повторно её вводить нельзя.

Нет антигенности (не образуются антитела) у алтеплазы и пуролазы, их можно вводить при необходимости повторно.

Противопоказания: инсульт в последние 3месяца, опухоль мозга, расслоение аорты, наличие признаков кровотечения.

Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда

1. КАГ - наиболее точный метод диагностики состояния коронарного кровотока и степени его восстановления.

2.Эффективный и доступный метод ЭКГ, контроль динамики комплекса QRST. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается быстрое снижение сегмента ST и формирование «коронарного» (отрицательного) зубца Т.

Снижение сегмента ST больше, чем на 50% от исходного через 3 часа от начала ТЛТ, свидетельствует о реперфузии на 90%.

Быстрое снижение сегмента ST до начала реперфузии, свидетельствует о спонтанном разрушении тромба и восстановлении коронарного кровотока.

Реперфузионный синдром, когда на фоне ТЛТ после восстановления кровотока по крупным артериям, в поражённой зоне, кровоток не восстановился или восстановился не полностью. Причина в микроэмболизации сосудов фрагментами атеросклеротической бляшки или разрушенного тромба. На ЭКГ будет отсутствовать снижение сегмента ST.

3. БАП (раздувание баллончика в КА) имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Она обеспечивает до 90-95% восстановление кровотока. Оптимальный результат, если от первого контакта с медицинским работником до начала БАП проходит не более 90мин. БАП показана впервые 12 часов заболевания. В 70-75% БАП дополняют стентированием сосудов. Стент это сосудистый протез. Он может быть покрыт или не покрыт антипролиферативными ЛС (антикоагулянты, цитостатики), для подавления реакции отторжения.

Если лечение ИМ начато впервые 3 часа, то эффективность БАП и ТЛТ одинаковая.

В стационаре для профилактики рестеноза начинают антикоагулянтную терапию: п/к, под углом 45⁰ в область живота, 2 раза в день гепарин (НФГ) 7,5 или 12,5 тыс. ЕД. или в/в по 10 тыс. ЕД под контролем АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время (в норме 28-38 секунд), на фоне лечения гепарином должно превышать 1,5-2,5 раза . Определять АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 часа после начала лечения гепарином.

НМГ (низкомолекулярные гепарины) вводят в течение 8 дней, в область живота п\к, под углом 90⁰, кожную складку во время инъекции не отпускать, пузырек воздуха не выпускать. Место иньекции не массировать!

После курса гепарина пациент пожизненно получает антиагрегантную терапию: АСК 1 раз в день в 21 ⁰⁰ в дозе 75-150 мг (снижает риск смерти, инсульта и повторного инфаркта на 25%).