3.Астматическая форма:
Протекает по типу сердечной астмы (ОЛЖН), боли могут отсутствовать или быть не выраженными, а в клинике будут: одышка, переходящая в удушье, в легких влажные хрипы, пенистая розовая мокрота.
4.Аритмический вариант: с нарушением сердечного ритма и проводимости
-экстрасистолия
- пароксизмальная тахикардия (пульс больше 160-250 ударов в минуту)
- фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
-блокада сердца (брадикардия)
5.Атипичный болевой вариант:
болевой синдром имеет атипичную локализацию: горло, плечи, руки…
Это является причиной задержки начала адекватного лечения из-за диагностических ошибок.
6.Цереброваскулярная форма:
клиника недостаточности мозгового кровообращения от обморока до инсульта.
7.Бессимптомная (малосимптомная) форма: это безболевая форма.
В 25% случаев ИМ диагностируется ретроспективно, так как течение бессимптомно, и на ЭКГ регистрируется рубец.
ДМИ:
1.Энзимодиагностика: определение биохимических маркёров ИМ (ферменты, из поврежденных кардиомиоцитов в зоне некроза, поступают в кровь, их уровень тем выше, чем больше зона некроза)
Тропонины 99% достоверности. Тропонины это сократительный белок кардиомиоцитов, его нет в других тканях. В норме в сыворотке крови не определяется. Появляется впервые часы развития ИМ и определяется тест полоской в приёмном покое ЛПУ.
Если тропонины «положительные» по тесту - есть зона некроза, т.е. ИМ.
Если тропонины «отрицательные» по тесту – это нестабильная стенокардия.
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) ≥ в конце 1-х суток, в норме до 240 ед\л
КФК (креатинфосфокиназа) в норме до 200 ед\л и ее фракция МВ (медленно высвобождающаяся) норма до 25 ед\л.
Если ферменты повышены – ИМ, если ферменты в норме – нестабильная стенокардия.
2.Лихорадка до 38°С. Повышается от 2-3 дней до недели из-за цитолиза (всасывание в кровь некротических тканей из зоны некроза).
3Лейкоцитоз ( 12-15 .109 ) в первые сутки затем сменяется ускоренной СОЭ (симптом «ножниц», «перекреста»), причина: цитолиз.
4.ЭКГ: изменения на ЭКГ могут произойти позже, поэтому госпитализируют при подозрении на ИМ, не дожидаясь подтверждения диагноза.
-патологический зубец Q ( больше 1\4 своего R) появляется в 1-2 сутки– зона некроза. Поэтому его появление на ЭКГ в первые часы приступа – признак рубца.
- зона повреждения это смещение вверх или подъем (элевация) сегмента ST выше изолинии («кошачья спинка», «кошачий горб») признак трансмуральной ишемии миокарда из-за окклюзии КА или смещение сегмента ST вниз (депрессия).
-отрицательный зубец T, «коронарный» – зона ишемии.
-уменьшение или отсутствие зубца R.
- или вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Если во время приступа болей ЭКГ нормальная, надо искать другие причины жалоб больного.
При крупноочаговом ИМ или трансмуральном ИМ (ИМ п ST, Q-образующий ИМ) - будут все эти признаки. При мелкоочаговом ИМ (не Q- образующий ИМ, ИМ бп ST) - нет патологического зубца Q.
В 10-15% случаев ИМ на ЭКГ нет изменений.
ЭКГ снимается в динамике (повторные записи в течение суток) и оценивается в сравнении с предыдущими (до приступа) ЭКГ.
5.УЗИ-сердца:
будут участки гипокинезии – ишемия миокарда, акинезии - зона некроза или рубец, диагностика аневризмы, внутрисердечных тромбов и т.д.
Критерии диагностики ИМ:
1.длительность болевого приступа более 30 минут;
2.изменения на ЭКГ;
3.повышение активности ферментов в крови.
ЭКГ в норме
ЭКГ при ОИМ (V1,2,3)
Осложнения инфаркта миокарда.
1. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Самая частая причина гибели больных впервые 7-10 суток:
-фибрилляция желудочков (ФЖ) основная причина остановки сердца в первые 4 часа ОИМ, поэтому бригада СМП д.б. оснащена дефибриллятором. Вероятность развития ФЖ в первые часы ИМ в 20-25 раз выше, чем в более поздние сроки.
-пароксизмальная тахикардия (ПТ)
-экстрасистолия (Э)
-av-блокада.
Метод выбора для восстановления синусового ритма ЭИТ.
2.Кардиогенный шок: смертность до 90 %. Факторы риска по развитию кардиогенного шока: возраст > 70лет, САД <120мм.рт.ст., ЧС > 110в' или < 60в'.
3. Отек легких (ОЛЖН)
4.Тромбоэмболии (ТЭ) в артерии ног, мозга, почек…
5.Аневризма – выбухание стенки ЛЖ в зоне некроза с образованием пристеночного тромба. Лечение - оперативное.
6.Тампонада сердца (разрыв) - летальность до 90 %.
7. Перикардит с развитием синдром Дресслера (три П) – перикардит, пневмонит (плеврит), полиартрит левого плеча. Это аутоиммунный процесс.
8. Психические нарушения из-за гипоксии мозга:
-фобии: страх повторного ИМ;
-ипохондрия: озабоченность своим здоровьем;
-депрессия: угнетение, подавленность.