Уровни доказательств

Уровень доказательств	Характеристика исследований
А	Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований
В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных рандомизированных исследований
С	Общее мнение экспертов и \ или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

• Применение АСК привело к значительному снижению риска ОИМ: у пациентов

со стабильной стенокардией снижается на 34% вероятность достижения первичной точки (ОИМ или внезапной смерти).

• Учитывая соотношение пользы и риска назначение АСК, нет оснований

рекомендовать широкое рутинное назначение АСК лицам без явных признаков ССЗ в качестве первичной профилактики (увеличиваются случаи ЖК- кровотечения, инсульта). Риск определяется по шкале SCORE: назначение АСК показано, если риск смертельных ССО превышает 10%.

Для оценки риска развития ССО предложена модель, разработанная в рамках проекта SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) – см. ниже.

По шкале SCORE устанавливается риск развития не только ИБС, но и всех заболеваний, связанных с атеросклерозом.

По специально созданным таблицам можно оценить 10-летний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Для определения риска используются следующие факторы: пол, возраст, курение, показатели САД и общий холестерин крови (ОХС).

Для лиц с высоким СС риском применение АСК оправданно (класс рекомендаций I, уровень доказательств А).

• Снижение риска ССО на фоне терапии АСК достигается ценой существенного

повышения риска побочных явлений (ЖК-кровотечения).

- АСК назначается в минимальных дозах 75-150мг (это 1\4 табл. от таблетки в 500мг), которые имеют то же антиагрегантное действие, что и большая доза, но повреждающее действие на ЖКТ меньше.

- Тромбоциты живут 7-10дней, и АСК блокирует образование тромба на этот срок (период жизни одного клона тромбоцитов).

- Функцию тромбоцитов АСК подавляет через час после приёма, а кишечнорастворимая форма через 3-4часа.

• Применение кишечнорастворимых или буферных форм АСК не имеет

доказательств об уменьшении риска ЖК-кровотечений.

- ЖК-кровотечения чаще возникают у лиц, имеющих в анамнезе ЯБ, так же факторами риска по кровотечениям являются пожилой возраст, применение варфарина, ГКС, НПВС, инфицирование Helicobacter pylori (HP).

Шкала SCORE

• Согласно современным клиническим рекомендациям всем больным с язвенным

анамнезом необходимо провести тест на НР (кровь на антитела).

Если результат положительный, провести эрадикационную терапию (антихеликобактерную).

- для эрадикации НР рекомендуется схема: ИПП (омепразол) + кларитромицин 500мг + амоксициллин 1000мг (либо метронидазол 500мг у кого аллергия на пенициллин). Приём ЛС 2 раза в день в течение 10-14 дней. Эрадикация в 90% случаев. Не рекомендуется применять сукральфат (Де-нол) и ранитидин.

- АСК назначается с антиагрегантами больным имеющим факторы риска ЖК-кровотечения: возраст старше 60 лет, принимающим ГКС, у кого признаки диспепсии.

• Двойная терапия (АСК + антиагрегант клопидогрель) стала стандартом терапии

больных с высоким риском тромбозов.

Она рекомендована пациентам после установки стента (особенно с лекарственным покрытием), после ОКС (нестабильная стенокардия или ИМбпST), всем перенесшим ОИМ (ИМпST) с целью профилактики тромбозов.

Назначается АСК в дозе 70-100-325мг + клопидогрель 75мг (после нагрузочной дозы 300мг). Курс 1год (не меньше) и более (класс рекомендаций I, уровень доказательств А).

Её можно отменить только в случае кровотечений, угрожающих жизни (хотя они сами увеличивают риск тромбоза из-за нарушения гемодинамики и гемостаза) и в случае неотложных хирургических вмешательств. Двойная терапия снижает риск смерти, развитие инсульта и ИМ.

• При наличии ФП (фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия), тромба в

левом желудочке назначается добавлением к АСК варфарина (антикоагулянт) под контролем МНО (международное нормализованное отношение) – контроль за свёртыванием крови.

Терапия сочетания двойной терапии (АСК + клопидогрель) и варфарина содержит риск развития кровотечений, опасных для жизни. Здесь обязательно назначение ИПП.

Гепарин – получен из печени (отсюда и название), антикоагулянт прямого действия.

НФГ (нефракционированный гепарин): флаконы по 5 мл (в 1 мл 5 тыс. ЕД) в/в, п/к. В/м нельзя вводить из-за гематом в местах инъекций.

Терапевтическая доза 7,5 – 12,5тыс. ЕД. 2раза в день п\к в область живота, в 2 см от пупка, под углом 45⁰, место инъекции не массировать из-за риска возникновения гематом.

Побочное действие НФГ: аллергия, кровотечения, тромбоцитопения. Нельзя вводить при ЯБ, гемофилии, туберкулезе, опухолях, беременности – риск кровотечений.

НФГ вводят под контролем АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время – контроль за свертыванием крови. Кровь на анализ берётся до введения гепарина. В норме АЧТВ 28-38 секунд (на фоне лечения гепарином через 6 часов должно увеличиться в 1,5-2,5раза)

Низкомолекулярные гепарины (НМГ): лишены побочных действий НФ, не нужен коагулологический контроль и простота в применении: готовая форма фраксипарин, арикстра, клексан и др. Вводят п/к в область живота, как и НФГ, но под углом 90⁰,кожную складку при иньекции не отпускать, пузырёк воздуха из шприца не выпускать! Вводят до 8 дня болезни.

Гепарины не влияют на частоту реперфузии КА, но снижают риск повторной окклюзии и повторного ИМ.

Гепарины могут стать причиной снижения тромбоцитов < 100*10⁹ (тромбоцитопения) или более, чем на половину от исходного, тогда введение гепарина прекратить, вплоть до введения тромбоцитарной массы, если развились геморрагические осложнения.