Действия на вызове
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?
Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?
Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?
Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? При
ишемии миокарда нет.
Каковы условия возникновения боли: физическая нагрузка, волнение,
охлаждение и др.?
Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке
(ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах),
как реагировали на нитроглицерин? Наличие стенокардии напряжения
делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме.
Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при
физической нагрузке по локализации или характеру болей?
Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли
толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?
Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение,
артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия? Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако, увеличивают риск развития осложнений и /или летального исход.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:
Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью
вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в
отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента
ST выпуклостью вниз).
Лечение больного с ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на ДГЭ и продолжающийся в стационаре. Для этого медики должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов.
Цель лечения: обезболить, ограничить расширение зоны некроза и профилактика осложнений. Пациенты госпитализируются БИТ в ОРИТ (БИК) на носилках лёжа (при отёке лёгких полусидя), без предварительного осмотра в приёмном покое. СМП г. Владимира госпитализирует пациента с ОКС за 20мин. от дома до стационара.
1.Борьба с болью: начинается на ДГЭ «03»
уложить, успокоить
две таблетки нитроглицерина под язык (лучше нитро-спрей), если САД не меньше 100 мм. рт. ст. Цель: разгрузить МКК, ограничить зону некроза и включить коллатерали, уменьшив зону ишемии.
все анальгетики вводятся только в\ в и начинать сразу с наркотических ЛС.
Препаратом выбора является морфин гидрохлорида 1%- 1,0 мл в/в в 20 мл физ. раствора, вводить дробно по 4-10мл (2-5мг) каждые 5-15мин. до получения эффекта или появления нежелательных эффектов, например, угнетение дыхания.
Механизм действия: обезболивание, седативный эффект, уменьшая страх и возбуждение, урежение дыхания, разгрузка МКК как венозный и артериальный вазодилататор.
2.Тромболитическая терапия (ТЛТ) и антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия: в 90% случаев причиной ИМ является тромбоз и тромболизис (растворение тромба) восстанавливает коронарный кровоток (коронарная реперфузия) в 55% случаев. Через 4-6 часов от начала первых симптомов болезни, большая часть ишемизированного миокарда некротизируется, поэтому проведение реперфузионной терапии (РТ) впервые 12 часов, достоверно улучшает прогноз. Оптимальный результат, если РТ проводится первые 2 часа. А если тромболизис провести в течение 1 часа от начала симптомов, то он способствует не только уменьшению смертности, но и у 40% больных развитие ИМ можно предотвратить (обрывается процесс развития ИМ) или размеры очага некроза будут минимальные.
ТЛТ это медикаментозное разрушение тромба. Достигается введением ЛС активизирующих фибринолиз. ТЛТ следует проводить, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов и на ЭКГ отмечается подъём сегмента ST, как минимум в 2х отведениях. ТЛТ снижает госпитальную летальность на 21% по сравнению с пациентами её не получавшими.
Если СМП имеет возможность мониторного контроля за ритмом сердца, проведение ЭКС (осложнением ТЛТ м.б. внезапная смерть (ВС) из-за эмболизации тромба), то ТЛТ следует начинать на ДГЭ в машине СМП. В Москве из-за пробок довезти до ОРИТ за нормативное время не успевают и ТЛТ делают в специализированной машине, во Владимире госпитализируют «от двери до лечения» за 20мин. и ТЛТ проводится в ОРИТ.
На ДГЭ «03» действует по алгоритму:
-разжевать и проглотить нагрузочную дозу 250мг АСК не кишечнорастворимую форму. Если нет аллергии к АСК, то можно дать указание о её приёме до приезда бригады, по телефону диспетчером ССМП.
- принять клопидогрел 300мг
-гепарин в/в 5 тыс. ЕД. болюсом
- обезболивание наркотическими анальгетиками
В стационаре проводиться ТЛТ (тромболитическая терапия) введение тромболитиков, если срок от начала заболевания до 12 часов.
Стрептокиназа 1,5 млн. ЕД однократно капельно за 30-60мин. Это продукт жизнедеятельности стрептококка, и для профилактики аллергии, их вводят под прикрытием преднизолона и антигистаминных препаратов. До 10лет в крови сохраняются антитела, поэтому повторно её вводить нельзя.
Нет антигенности (не образуются антитела) у алтеплазы и пуролазы, их можно вводить при необходимости повторно.
В стационаре для профилактики рестеноза начинают антикоагулянтную терапию: нефракционированный гепарин (НФГ) под контролем АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время. Или НМГ (низкомолекулярные гепарины). После курса гепарина пациент пожизненно получает антиагрегантную терапию: АСК 1 раз в день в 21 00 в дозе 75-150 мг (снижает риск смерти, инсульта и повторного инфаркта на 25%).
Диагностика и оценка восстановления перфузии миокарда
1. КАГ - наиболее точный метод диагностики состояния коронарного кровотока и степени его восстановления.
2. ЭКГ - эффективный и доступный метод. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается быстрое снижение сегмента ST и формирование «коронарного» (отрицательного) зубца Т.
Снижение сегмента ST больше, чем на 50% от исходного через 3 часа от начала ТЛТ, свидетельствует о реперфузии на 90%.
Быстрое снижение сегмента ST до начала реперфузии, свидетельствует о спонтанном разрушении тромба и восстановлении коронарного кровотока.
Реперфузионный синдром, когда на фоне ТЛТ после восстановления кровотока по крупным артериям, в поражённой зоне, кровоток не восстановился или восстановился не полностью. Причина в микроэмболизации сосудов фрагментами атеросклеротической бляшки или разрушенного тромба. На ЭКГ будет отсутствовать снижение сегмента ST.
3. БАП (раздувание баллончика в КА) имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Она обеспечивает до 90-95% восстановление кровотока. Оптимальный результат, если от первого контакта с медицинским работником до начала БАП проходит не более 90мин. БАП показана впервые 12 часов заболевания. В 70-75% БАП дополняют стентированием сосудов. Стент это сосудистый протез. Он может быть покрыт или не покрыт антипролиферативными ЛС (антикоагулянты, цитостатики), для подавления реакции отторжения.
Если лечение ИМ начато впервые 3 часа, то эффективность БАП и ТЛТ одинаковая.