Острый коронарный синдром (окс)
Т
КБС – коронарная болезнь сердца
ОКС – острый коронарный синдром
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
НС – нестабильная стенокардия
ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
ИМБП ST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
НФГ – нефракционированный гепарин
НМГ – низкомолекулярные гепарины
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
КШ или АКШ – коронарное шунтирование
КФК – креатинфосфокиназа (маркёр ИМ)
ЧТКВ – чрескожное транслюминальное коронарное вмешательство (опыт врача не менее 75 вмешательств в год)
ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация + стентирование)
ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация (при кардиогенном шоке)
ТБКА - транслюминальая баллонная коронарная ангиопластика
ТЛТ – тромболитическая терапия
1. Термин ОКС правомочен в связи с введением в практику новых методов диагностики и активных методов лечения уже на ДГЭ.
2. Прогноз при ОКС зависит от своевременной и грамотной диагностики и помощи на ДГЭ.
Как показывают данные патологоанатомических вскрытий, клинические, социологические и демографические исследования, в нашей стране очень высокая смертность от ССЗ и даже придумали термин «сверхсмертность».
Сверхсмертность влияет на среднюю продолжительность жизни: у россиян она 59лет, у американцев 82года, у японцев 87лет.
По данным Владимирского департамента здравоохранения продолжительность жизни во Владимирской области 66,2 года, по РФ 68,7 года, ЦФО 69, 4 года.
На долю ССЗ в структуре смертности приходится 56,7% (по данным Минздравсоцразвития РФ).
Каждый третий больной с проблемами сердца не доживает до приезда «скорой» и каждый пятый умирает уже в стационаре.
Термин «ОКС» (острый коронарный синдром) используется для обозначения обострения ИБС (или КБС).
Определение «ОКС» (ВНОК 2001г) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ (острый инфаркт миокарда) или НС (нестабильная стенокардия).
Термин «ОКС» был введён в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ (тромболитическая терапия), должен решаться быстро и нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изолинии на ЭКГ.
При подъёме (элевация) сегмента ST над изолинией эффективна и, соответственно, показана ТЛТ. При отсутствии подъёма сегмента ST над изолинией эта терапия не эффективна.
Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъёма ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов
ОКС п ST и ОКС бп ST.
ОКСпST – диагностируется у пациентов с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и стойким подъёмом сегмента ST, сохраняющимся не менее 20мин. или с впервые возникшей блокадой ЛНПГ на ЭКГ.
Подъём сегмента ST следствие трансмуральной (через все слои сердечной стенки) ишемии миокарда и возникает при полной окклюзии (закупорке) одной из магистральных КА плотным тромбом. Позже у этих больных появляются признаки некроза миокарда – повышение в крови биомаркёров и изменения на ЭКГ (появление в 1-2сутки патологического зубца Q подтверждает диагноз ОИМ). Диагноз «ИМ» отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии. ИМ диагностируется, когда при наличии клинических признаков, в крови повышаются уровни биомаркёров некроза.
ИМ в зависимости от ЭКГ картины и пиковой активности биомаркёров м.б. ИМ п ST (ИМ с подъёмом сегмента ST, он же Q инфаркт, или крупноочаговый, или трансмуральный) и ИМбпST (ИМ без подъёма сегмента ST, не Q инфаркт или мелкоочаговый).
Для восстановления просвета сосуда и перфузии миокарда в зоне некроза, применяется ТЛТ или БАП (она эффективнее, но надо, чтобы от момента контакта с пациентом с БИТ до раздувания баллончика в КА не прошло более 90мин.) при отсутствии противопоказаний и наличие технических возможностей.
ОКС бп ST - это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ (стойкая или преходящая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т), свидетельствующие об острой ишемии миокарда. Патологический зубец Q не появляется и ТЛТ не проводится из-за не эффективности. Некроз миокарда обусловлен эмболизацией мелких сосудов частицами коронарного тромба и фрагментами разорвавшейся атеросклеротической бляшки. Это пристеночные тромбы, уменьшающие, но не перекрывающие, кровоток по КА.
В дальнейшем у части больных появляются признаки некроза миокарда - тропонины и другие биомаркёры будут положительные и развившееся состояние обозначается как ИМ бп ST (или не Q – инфаркт, или мелкоочаговый).
А у части больных биомаркёры ОИМ остаются в норме, и тогда диагностируется нестабильная стенокардия (НС), которая протекает с острой ишемией миокарда, но зона некроза не развивается, поэтому не будет выброса в кровь биомаркёров и подъёма сегмента ST на ЭКГ, но будет депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. НС требует безотлагательного лечения и немедленной госпитализации. Лечебная тактика зависит от степени риска, обусловленной тяжестью состояния и прогнозом больного.
Диагноз ОКС был введён в практику не только для определения методов лечения, но и диагностики, в связи с широким внедрением в клиническую практику определение сердечных тропонинов. Это энзимодиагностика для определения биохимических маркёров ИМ (ферменты, из поврежденных кардиомиоцитов в зоне некроза, поступают в кровь и их уровень тем выше, чем больше зона некроза). Тропонины дают 99% достоверности диагноза ОИМ. Тропонины это сократительный белок кардиомиоцитов, его нет в других тканях. В норме в сыворотке крови не определяется. Появляются впервые часы развития ИМ и определяется тест - полоской в приёмном покое ЛПУ, куда своевременно доставляется пациент СМП с подозрением на ОИМ, а пока с диагнозом ОКС п ST или ОКС бп ST.
Если тропонины «положительные» по тесту - есть зона некроза, т.е. ИМ.
Если тропонины «отрицательные» по тесту – это нестабильная стенокардия.
В течение 6-12 часов анализ делается повторно.
Определение тропонинов позволяет обнаружить зону некроза примерно у трети больных, не имеющих повышения другого менее информативного энзима КФК МВ.
У пациентов с повышенным уровнем тропонинов краткосрочный и отдалённый прогноз менее благоприятен, чем у больных без их повышения.
Поэтому термин ОКС используется, когда недостаточно диагностической информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Другие биомаркёры, появляющиесяся впервые сутки, не так информативны, как тропонины. Это ЛДГ (лактатдегидрогеназа) ≥ в конце 1-х суток, в норме до 240 ед\л. И КФК (креатинфосфокиназа) в норме до 200 ед\л и ее фракция МВ (медленно высвобождающаяся) норма до 25 ед\л.
У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ – при подъёме (элевация) сегмента ST над изолинией показано экстренное вмешательство, направленное на восстановление коронарного кровотока по закупоренной артерии. Это введение тромболитических средств (ТЛТ) или экстренная БАП.
Диагноз ОКС правомочен для первого контакта с больным СМП, врачей приёмного покоя и отделений впервые часы госпитализации.
Соответственно, ОКС это рабочий диагноз впервые часы и сутки заболевания пока не сформулируется окончательный диагноз: ОИМ (Q инфаркт или не Q инфаркт, если тропонины положительные) или нестабильная стенокардия, если тропонины отрицательные. ОКС включает в себя:
ОИМ
ИМ п ST (с подъёмом сегмента ST или Q инфаркт)
ИМ бп ST (без подъёма сегмента ST, не Q инфаркт или мелкоочаговый)
ИМ, диагностированный по биомаркёрами и по поздним ЭКГ-признакам.
У 54,9% нет изменений на ЭКГ.
Нестабильная стенокардия (НС).
В группу НС входят:
Ранняя постинфарктная (через 2недели после ОИМ)
Впервые возникшая (до 2хмесяцев)
Вновь возникшая в течение последних 2х месяцев (была в анамнезе, а потом длительно не беспокоила)
Прогрессирование ранее стабильной стенокардии
Стенокардия покоя (ФК4) в течение последних 48часов.
Стенокардия Принцметала.
Ранее и неотложное лечение больных с ОКС (т.е. с обострением ИБС), требует не только постановки диагноза, выяснения показаний и противопоказаний к современным методам лекарственного и немедикаментозного лечения, устранения угрожающих жизни осложнений, но и учёта подходов к дальнейшему ведению больных.
Так, неверно выбранный профиль госпитализации, например, транспортировка больного нуждающегося в срочном инвазивном лечении КАГ, БАП, в стационар не располагающий такими возможностями, способствует неблагоприятному исходу.
Прогнозирование сроков начала реперфузионной терапии (восстановление коронарного кровотока) после доставки пациента в стационар, крайне важно для решения вопроса о догоспитальном тромболизисе (растворение тромбов).
В настоящее время возникновение ОКС принято рассматривать в рамках концепции атеротромбоза: образованием тромба на повреждённой атеросклеротической бляшке с частично или полностью закрывающим ток крови по КА к миокарду. По данным КАГ тромбоз выявляется более чем в 90% случаев ОКС п ST.
Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов, поэтому применение на ДГЭ гепарина и АСК уменьшают тромбообразование.
Выбор на ДГЭ препаратов для антитромботического лечения, диктует необходимость продолжение этой терапии в стационаре. Поэтому врачи, оказывающие СМП, достаточно тесно взаимодействуют с ЛПУ, в которых будет осуществляться дальнейшее лечение.
Согласно «Российским рекомендациям по диагностике и лечению ИМ», есть согласованные вопросы диагностики, организации медицинской помощи и схемы лечения на ДГЭ и госпитальном этапе. По стандарту оснащены и выездные бригады ССМП, и блоки интенсивного контроля (БИК) в ЛПУ.
ОКС нередко развивается как внезапная катастрофа без продромальных синдромов. Вместе с тем, тщательный распросс позволяет установить, что за несколько дней и даже недель более чем у половины больных наблюдаются симптомы, которые ретроспективно могут быть расценены, как признаки обострения ИБС (КБС), или как признаки впервые возникшей ИБС.
Нередко их серьёзность недооценивается больным, и он не обращается за медицинской помощью. Но, не менее 30% больных приходят к врачу с соответствующими жалобами, и они интерпретируются во многих случаях неправильно. У 15-20% больных предынфарктное состояние развивается в ближайшие 4-6недель до развития и постановки диагноза инфаркта миокарда.
Медицинский работник должен знать симптомы не характерные для ишемии миокарда:
острая боль в грудной клетке, возникающая при кашле или дыхании;
чувство дискомфорта в нижней или средней части живота;
боль в области верхушки сердца при пальпации;
боль, возникающая при движении грудной клетки;
постоянная боль в течение нескольких часов или дней;
очень короткие эпизоды болей (несколько секунд).
При подозрении на ОКС надо делать ЭКГ в 12 отведениях как можно раньше.
ЭКГ надо сделать в ближайшие 10мин. после первого контакта с больным, а затем каждые 15-30мин. для сравнения плюс сравнить со «старыми» ЭКГ до приступа. Больному следует рекомендовать всегда иметь последнюю ленту ЭКГ в пределах доступности. В ГКЦ пациенту при выписке выдают выписку из истории болезни вместе с лентой ЭКГ, сделанной в день выписки.
Если во время приступа болей ЭКГ нормальная – надо искать другие причины жалоб больного.
Зубец Q патологический появляется через 1-2суток, поэтому это признак рубца, а не нестабильности в настоящий момент.
Признак нестабильности на ЭКГ: смещение сегмента ST вверх (элевация) или вниз (депрессия) от изолинии и изменения зубца Т.
Изменения на ЭКГ на начальном этапе не предопределяет окончательный диагноз. Изменения на ЭКГ могут произойти позже, поэтому госпитализировать следует, не дожидаясь подтверждения диагноза ОКС, а уже при обоснованном подозрении на него.
Любая бригада СМП поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна: а) купировать болевой (ангинозный) синдром, б) начать антитромботическое лечение в т.ч. и ТЛТ, в) при развитии осложнений провести необходимую терапию, включая СЛР.
Необходимо как можно быстрее транспортировать пациента в специализированное ЛПУ, где будет уточнён диагноз и продолжено лечение. Таким образом, лечение пациента с ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на ДГЭ и продолжающийся в стационаре.
Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и лечению больных с ОКС на ДГЭ. Каждая линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием согласно перечню и иметь чёткие инструкции.
Госпитализация проводится в крупные специализированные центры, которые обеспечивают пациента круглосуточной диагностикой и лечением с использованием всех современных методов в т.ч. включая эндоваскулярные вмешательства.
В остром периоде лечение поводится в блоке интенсивного контроля (БИК) или ОРИТ. Средние сроки пребывания в БИК 2-3суток.
До появления ОРИТ (БИК), смертность от ИМ в 60е годы, составляла в среднем 25-30%, а сегодня, применение ТЛТ (тромболитической терапии), ведёт к достоверному снижению ранней смертности на 15-20%. По данным Владимирского департамента здравоохранения летальность (смертность) от ОИМ на кардиокойке в 2008г была 15,3, а в 2010г – 14,6.
Каждая линейная бригада СМП имеет кардиограф для снятия ЭКГ и, заподозрив ОКС по подъёму или депрессии сегмента ST,транспортирует пациента в приёмный покой специализированного ЛПУ.
В приёмном покое проводится тест полоской анализ на тропонины (биохимический маркёр ИМ, появляющийся в крови впервые часы ИМ с достоверностью 99%). Если он положительный – это признак зоны некроза в миокарде. А по обширности он м.б. крупноочаговый (он же трансмуральный) и мелкоочаговый. Если тест на тропонины отрицательный, это нестабильная стенокардия, т.е. зоны некроза нет.
Важнейшая характеристика ОКС – быстрота развития патологического процесса и высокая вероятность возникновения опасных для жизни осложнений в т.ч. и летального исхода впервые часы и минуты заболевания.
До 50% смертей от ОКС наступает впервые 1,5-2часа от начала ангинозного приступа и большая часть умирает до приезда СМП. Поэтому важно, чтобы первая медицинская помощь была оказана пациенту, как можно раньше, и чтобы объём этой помощи был оптимален. Все машины СМП должны быть оснащены дефибриллятором.
Чем меньше прошло времени после начала ангинозного (болевого) приступа, тем выше вероятность развития осложнений ИМ. Поэтому, пациенты с ОКС должны как можно скорее поступить в БИК, минуя этап предварительного осмотра в приёмном отделении.
Например, вероятность развития первичной фибрилляции желудочков (ФЖ) впервые 4 часа ИМ п ST в 20-25раз выше, чем в более поздние сроки заболевания.
Этот же принцип – чем раньше диагностировано осложнение, тем раньше начато его лечение, тем лучше результат – справедлив и для других клинических ситуаций.
Стандарты медицинской помощи, действующие в РФ и утверждаемые органами управления здравоохранением, определяют рекомендуемый минимальный объём медицинской помощи и сроки лечения.
Медицинские учреждения различного уровня в соответствии со своими кадровыми и материальными возможностями могут создавать планы (протоколы) ведения больных с установленным заболеванием.
Их внедрение позволяет снизить затраты на лечение вследствие оптимизации расходов, повысить безопасность пациентов, уменьшить частоту осложнений и сократить сроки лечения.
СОВЕТЫ диспетчера ССМП ПОЗВОНИВШЕМУ, до приезда бригады СМП.
Уложите больного со слегка возвышенным головным концом.
Абсолютный постельный режим.
Дайте больному нитроглицерин под язык 1—2 таблетки или спрей 1—2
дозы. При необходимости повторить приём через 5 мин.
Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному раз-
жевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты.
Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и
покажите их персоналу СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.