Операции на пищевод*;

Операции на пищеводе относят к числу трудных вмешательств. Расположение пищевода в трех анатомических облас­тях (шее, грудной клетке, брюшной по­лости) затрудняет оперативные доступы к нему. Отсутствие серозного покрова, сравнительно бедное кровоснабжение нередко ведут к несостоятельности швов пищевода, тем более что его стенка легко повреждается при различных вмеша­тельствах. Пассаж пищи идет только в направлении желудка, поэтому любое оперативное вмешательство, которое приводит к забрасыванию кислого содер­жимого желудка в пищевод (рефлюкс), ведет к эзофагиту. Это тяжелое ослож­нение, нередко нивелирует удачно вы­полненные операции. Хирургические вмешательства на пищеводе должны проводиться с учетом всех указанных факторов.

Рассечение пищевода (эзофаготомия). Показание к операции — инород­ные тела в пищеводе, которые не могут

177

быть удалены через эзофагоскоп. Ино­родные тела застревают обычно во вто­ром (аортальном — у места пересечения с дугой аорты} или третьем (при про­хождении пищевода через диафрагму) физиологическом сужении. Первое су­жение пищевода располагается в самом его начале, второе — на расстоянии 24— 26 см, третье — 38—40 см от края зубов.

Инородные тела грудной части пище­вода удаляют из правостороннего задне-бокового доступа в V межреберье. При доступе к брюшной части пищевода про­водят левостороннюю торакотомию в VI или VII межреберье. Через выделенную часть пищевода ощупывают инородное тело и вблизи его нижнего края рассека­ют пищевод в поперечном направлении. Слизистую оболочку слегка надсекают и тупо расширяют. Инородное тело извле­кают. Отверстие в пищеводе зашивают двухрядным швом. Поперечный разрез пищевода и последующее наложение швов в поперечном направлении не вы­зывает стеноза. Затем ушивают медиа-стинальную плевру, дренируют грудную полость.

Операции при кардиоспазме (ахала-зии). Показания. Дисфагические расстройства, затруднение проходи­мости кардиалыюй части желудка, кото­рое сопровождается расширением выше­лежащих отделов пищевода.

Оперативный доступ-— бо­ковая левосторонняя торакотомия в VI— VII межреберье. Перед операцией отса­сывают содержимое пищевода. По рассе­чении медиастинальнои плевры пищевод обходят пальцем и берут на резиновую держалку. В области пищеводного отвер­стия рассекают диафрагмальную плев­ру, разъединяют рыхлую соединитель­ную ткань, вскрывают брюшную ш>-лость. Желудок мобилизуют для того, чтобы кардиальная часть его и частично дно могли перемещаться в грудную по­лость. Пищевод продольно рассекают до слизистой оболочки, которую тупо от­слаивают. Рассечение мышечной оболоч­ки производят на стенке пищевода на протяжении 8—10 см, на стенке желуд­ка, ниже его кардиальной части, длиной 1,5-—2 см. Расширяют pars cardiaca. По Б. В. Петровскому, после Т-образ-

ного рассечения мышечного слоя пище­вода и -кардиальной части желудка по­следнюю расширяют пальцем, вворачи­вая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышечного слоя вшивают лоскут диафрагмы, кото­рый выкраивают из ее купола. Основа­ние лоскута обращено к пищеводному отверстию диафрагмы. Последнее не рассекают во избежание рефлюкс-эзо-фагита. Ушивают медиастинальную плев­ру. В грудную полость вводят дренаж.

Операция при грудном дивертикуле пищевода. Показания. Наличие большого дивертикула пищевода, сопро­вождающееся осложнениями, связанны­ми с задержкой в нем остатков пищи.

При локализации дивертикула на уровне бифуркации трахеи опера­тивный доступ производят в V межреберье. При наддиафрагмальном дивертикуле торакотомию производят через VII межреберье. После рассечения медиастинальнои плевры на уровне дивертикула его выделяют из окружаю­щих тканей до шейки. На шейку дивер­тикула накладывают зажим и прошива­ют ее непрерывным матрацным швом. Дивертикул отсекают на расстоянии 0,5 см от пищевода. На мышечную оболочку пищевода накладывают узло­вые шелковые швы. Отверстие, образо­ванное в слизистой оболочке, ушивают в продольном направлении рядом кет-гутовых швов. Поверх них накладывают одиночные швы на мышечную оболочку пищевода.

М едиастин альну ю плевру ушив ают узловыми швами. Грудную стенку заши­вают наглухо, дренируя плевральную полость.

Операции при доброкачественных опу­холях пищевода. Опухоль или кисту пи­щевода удаляют без вскрытия просвета пищевода. Оперативный до­ступ — право- или левосторонняя боко­вая торакотомия. Уровень торакотомии зависит от локализации опухоли. Рассекают медиастинальную плевру над опухолью и в этой области мобилизуют пищевод. Опухоль прошивают шелком в виде держалки. Потягивая за держалку, выделяют ножницами и тупфером опухоль, не повреждая слизистой обо-

178

дочки пищевода. Мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными шелко­выми швами. Закрывают медиастиналь-ную плевру и грудную стенку.

Операции при злокачественных опу­холях пищевода. Рак пищевода чаще всего локализуется в области второго физиологического сужения. В этих слу­чаях производится резекция среднего от­дела грудной части пищевода из право­сторонней торакотомии в V межреберье. При опухолях пищевода, находящихся ниже (более 30 см от края зубов}, произ­водят резекцию нижнего отдела пище­вода из левосторонней торакотомии, про­водимой в VI межреберье.

Резекция среднего отдела грудной час­ти пищевода. После рассечения плевры легкое оттягивают кпереди, v. azygos пересекают между лигатурами. Вскры­вают медиастинальную плевру и под­ходят к пищеводу, выделяя его из клет­чатки средостения. Под пищевод подво­дят резиновые держалки, мобилизуют его в пределах здоровых тканей и пере­секают на 3—4 поперечных пальца выше опухоли. Для последующего интратора-калъного анастомоза накладывают на грудную стенку провизорные швы и про­водят верхнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют желудок, выделяя дно его, пересекая связочный аппарат и подго­тавливая его тем самым к перемещению в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Затем вновь пере­ходят на грудную стенку, раскрывая провизорно закрытый правосторонний разрез ее. Потягивая за пищевод, втяги­вают желудок в грудную полость. На уровне кардиальной части желудка пи­щевод отсекают и удаляют вместе с опу­холью. Желудок (кардиальное отвер­стие) ушивают. Накладывают анастомоз между дном желудка и оставшейся верх­ней частью пищевода. Поверх эзофаго-гаетрального анастомоза сшивают ме­диастинальную плевру.

Резекция нижнего отдела грудной час­ти пищевода. После рассечения плевры легкие выделяют и отводят кпереди. Вблизи от перикарда продольно рассека­ют медиастинальную плевру. Пищевод выделяют из клетчатки средостения, воз­можных сращений с перикардом и пра-

вой медиастинальной плеврой так, чтобы можно было наложить анастомоз на 3— 4 пальца выше опухоли в пределах здо­ровых тканей. Желудок удобнее подго­тавливать для соединения с оставшейся верхней частью пищевода из торакоаб-доминального разреза, а не верхнего срединного. Далее операцию проводят аналогично резекции среднего отдела грудной части пищевода.

Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру — Герцену — Юдину. В качестве трансплантата для пластики пищевода используют тонкую или толстую кишку. В зависимости от расположения транс­плантата в области грудной стенки раз­личают антеторакальную, ретростер-нальную, ретрокостальную и заднеме-диастинальную пластику пищевода. В настоящее время, как правило, произ­водят антеторакальную и ретростер-налыгую пластику.

Брюшную полость вскрывают верхне­срединным разрезом. Отыскивают две-надцатиперстно-тощий изгиб (Пехига duodenojejunalis) и рассекают брыжей­ку тонкой кишки, начиная этим мобили­зацию тонкой кишки для трансплантата. Трансплантат лучше выкраивать в на­чальном отделе тонкой кишки — на про­тяжении 10—12 см от двенадцатиперст-но-тощего изгиба. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям между II, III и IV гонкокишечными артериями и вена­ми и перевязывают их как можно ближе к корню брыжейки. Артерии и вены пе­ревязывают отдельно, сохраняя при этом сосудистые дуги первого и второго по­рядков.

Отсечение брыжейки петли тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Между I и II тонкокишечными артериями пере­секают тонкую кишку и образуют про­ксимальную культю трансплантата. За­тем выделенную петлю тонкой кишки вновь пересекают вблизи V тонкокишеч­ной артерии и подводят к передней стен­ке желудка, накладывая анастомоз по типу конец в бок. Образовывают под­кожный туннель, отслаивая кожу впере­ди грудины (антеторакальная пластика). В верхнем конце туннеля делают разрез

179

кожи, проводят через него вниз корн­цанг, захватывая проксимальную куль­тю трансплантата (рис. 97). На шее фор­мируют анастомоз культи тонкой кишки с шейной частью пищевода.

В некоторых случаях анастомоз транс­плантата с желудком нецелесообразен

(тяжелое рубцовое сморщивание желуд­ка после ожога кислотами или щело­чами, большие спайки в верхнем этаже брюшной полости и пр.). Поэтому после формирования проксимальной культи трансплантата кишку вторично не пере­секают, а восстанавливают непрерыв­ность ее V-образным энтеро-энтероана-стомозом.

Для пластики пищевода можно ис­пользовать также левую половину тол­стой кишки, расположив ее

. Для искусственно созда­ваемого пищевода нередко берут также правую половину толстой кишки (рис. 98).