Операции на сердце

В настоящее время отмечается интен­сивное развитие хирургии сердца и маги­стральных сосудов. Это новый, совер­шенно самостоятельный раздел хирур­гии, требующий специальных знаний и оборудования, создания крупных цент­ров хирургии сердца. Основными мето­дами исследования больного (кроме общепринятых) являются специальные методы, которые позволяют судить о гемодинамике в полостях сердца, функ­циональных показателях его, патоло­гическом сбросе крови, ее химическом составе и т. д. К их числу относятся катетеризация сердца, ангио-, эхо-кардиография. Операции по устранению сложных врожденных пороков сердца производят на открытом сухом сердце с помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК).

Как указывалось выше, доступами к сердцу является продольная стерното-мия, либо боковая торакотомия слева или справа.

Ушивание раны сердца. Перикард вскрывают продольно, широким разре­зом кпереди от диафрагмального нерва. После этого рану сердца закрывают ука­зательным пальцем, останавливая кро­вотечение, и накладывают атравматиче-ской иглой шелковые или синтетические узловые или П-образные швы. Их затя-гивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. При этом можно использовать синтетические про­кладки. Полость перикарда освобождают от сгустков крови. Перикард ушивают редкими швами. В случаях остановки сердца проводят прямой массаж, сжимая рукой желудочки сердца. Фибрилляцию желудочков сердца снимают разрядом дефибриллятора напряжением 2—3 кВ.

Закрытие незаращенного артериаль­ного (боталлова) протока. Артериальный проток (ductus arteriosus) соединяет ле­гочный ствол с начальным отделом ни­сходящей части аорты. Длина его 2— 3 мм. Через 2—3 суток после рождения проток запустевает, а спустя 6 месяцев закрывается, превращаясь в lig. arte-riosum. В случае незаращения протока после рождения кровь из аорты во время

систолы поступает в легочный ствол, что приводит к смешиванию в нем арте­риальной и венозной крови и затрудне­нию работы правого желудочка сердца (рис. 94, е).

Оперативный доступ — ле­восторонняя боковая торакотомия в III межреберье. Медиастинальную плевру разрезают продольно между диафраг-мальным и блуждающим нервами. Выде­ляют артериальный проток, расположе­ние которого определяется четырьмя ориентирами: сверху — дугой аорты, внизу — легочным стволом, спереди —-диафрагм ал ьным нервом, сзади — блуж­дающим нервом. Под проток подводят 2 шелковые лигатуры и перевязывают его. Первой завязывают лигатуру у аор­тального конца протока, второй — у ле­гочного. Между лигатурами проток про­шивают и нить завязывают на обе сто­роны. Нередко прошивание протока про­изводят с помощью аппарата УАП.

Митральная комиссуротомия. Пока­занием к операции является резкое сужение левого предсердно-желудочко-вого (митрального) отверстия вследст­вие перенесенного ревматического про­цесса.

Оперативный доступ — пе-реднебоковой разрез по IV межреберью слева. При малой податливости грудной стенки пересекают 3—4 реберные хря­щи. Параллельно диафрагмальному нер­ву кзади от него (можно и кпереди) вскрывают перикард от левого предсер­дия до верхушки левого желудочка. На основание левого ушка накладывают специальный зажим, выше зажима —ки­сетный шов. Ножницами срезают вер­хушку левого ушка, полость его промы­вают изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Сняв зажим с осно­вания ушка, проводят указательный па­лец в левое предсердие. Во избежание кровотечения помощник обжимает палец хирурга, стягивая кисетный шов.

После ревизии левого предсердно-же­лудочкового отверстия пальцем разделя­ют переднюю и заднюю комиссуры. Если пальцевое разделение спаек невозможно, применяют инструментальную комиссу-ротомию (рис. 95). На верхушку сердца, образованную левым желудочком, в бес-

173

сосудистой зоне накладывают П-образ-ный шов, между стежками которого скальпелем прокалывают стенку желу­дочка. Через рану левого желудочка вво­дят двулопастный расширитель, а в его полость через ушко (так же, как и при пальцевой комиссуротомии) - указа­тельный палец. Под контролем пальца раздвигают бранши расширителя и про­изводят комиссуротомию. Расширитель удаляют, П-образный шов затягивают. Хирург извлекает палец из предсердия, ассистент затягивает кисетный шов на основании ушка предсердия. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми шва­ми.

Инструментальная комиссуротомия может быть выполнена различными ко-миссуротомами, введенными в полость левого предсердия через его ушко.

Устранение коарктации аорты. Коар-ктация аорты — врожденный порок, за­ключающийся в сужении аорты у пере­хода дуги ее в нисходящую часть. Суже­ние располагается, как правило, на 1—-2 см ниже места отхождения левой под­ключичной артерии.

Оперативный доступ — ле­восторонняя боковая торакотомия с ре­зекцией IV ребра. После отведения лег­кого и рассечения медиастинальной плев­ры обнажают зону коарктации аорты с нре- и ностстенотическим расшире­ниями. Суженный отдел аорты выделя­ют, а на прилегающие к сужению отделы аорты накладывают эластические жгу­ты. Пересекают lig. arteriosum. При на­личии незаращенного артериального про­тока его пересекают, ушивают концы. На аорту выше и ниже места сужения накладывают зажимы и выключенный участок длиной 2—3 см иссекают. Если иссеченный отрезок не очень велик и аорта достаточно эластична, наклады­вают сосудистый анастомоз конец в ко­нец. Если анастомоз наложить невоз­можно, применяют синтетические про­тезы.

Устранение клапанного стеноза легоч­ного ствола. Заболевание заключается в резком сужении легочного ствола и сращении его клапанов. Порок может за­ключаться только в сужении легочного ствола, но может быть и компонентом

сложных пороков, сочетаясь с дефекта­ми межжелудочковой (см. рис. 94, г] и межпред се рдной перегородок (см. рис. 94, 6", д) — тетрада (см. рис. 94, в) и лен-тада Фалло. Для коррекции изолирован­ного стеноза легочного ствола были предложены паллиативные операции А. Блелока (1945), Поттса (1946), Е. И. Мешалкина, обеспечивающие по­ступление крови в малый круг крово­обращения. Для этой цели А. Блелок на­кладывал анастомоз между левой под­ключичной артерией и легочным ство­лом, Поттс соединял нисходящую часть аорты с левой легочной артерией, Е. И. Ме-шалкин предложил анастомоз между верхней полой веной и легочной арте­рией.

В настоящее время проводят ради­кальные операции на сухом сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения. При устранении изоли­рованного стеноза легочного ствола про­изводят продольную стернотомию и вы­ключают сердце из кровообращения, под­ключая АИК. Продольно рассекают ле­гочный ствол. Сросшиеся полулунные клапаны имеют вид конуса с отверстием посредине. Рассекают скальпелем ко­миссуры клапана. Стенку легочного ство­ла ушивают двухрядным П-образным швом.

При радикальном устранении тетрады Фалло необходимо решить две задачи: 1) устранить или значительно умень-

175

шить воронкообразный стеноз легочного ствола и 2) ликвидировать дефект меж­желудочковой перегородки. При доступе к сердцу виден гипертрофированный правый желудочек и толстостенный уча­сток стеноза. Вскрывают правый желу­дочек и иссекают фиброзно измененную мышечную ткань с внутренней поверх­ности выводного канала правого желу­дочка. Вслед за этим закрывают дефект в межжелудочковой перегородке запла­той из синтетического материала. При закрытии дефекта надо помнить о прово­дящей системе сердца, так как пред-сердно-желудочковый пучок и его пра­вая ножка проходят обычно по заднему краю дефекта межжелудочковой пере­городки. Наложение на лучок шва или повреждение его вызывает частичный или полный сердечный блок. При отсут­ствии возможности устранения стеноза легочного ствола можно прибегнуть к правожелудочково-легочному шунтиро­ванию.

Открытая митральная комиссурото-мия. Показанием к открытой ми­тральной комиссуротомии является сте­ноз левого предсердно-желудочкового отверстия, осложненный тромбозом, кальцинозом клапана, рецидивом стено­за левого предсердно-желудочкового от­верстия после закрытой комиссурото мин.

Оперативный доступ — про дольная стернотомия. Подключают ап­парат искусственного кровообращения. Левое предсердие широко вскрывают, удаляя тромботические массы. Створки левого предсердно-желудочкового кла­пана разводят и рассекают сужения до фиброзного кольца. При тяжелых пора­жениях, когда комиссуротомия невоз­можна, клапан иссекают и заменяют протезом.

Изменения левого предсердно-желу­дочкового клапана, вызванные ревмо­кардитом, могут проявляться в виде его недостаточности из-за сморщивания су­хожильных хорд и створок. В таких случаях вшивают искусственный кла­пан. Для этого производят иссечение створок клапана, сухожильных хорд и верхушек сосочковых мышц. В левое предсердно-желудочковое отверстие вши-

вают искусственный клапан при по­мощи узловых или непрерывных швов. Назначают антикоагулянтную терапию.

При приобретенных стенозах аор­тального отверстия, а также при недо­статочности его клапана также произ­водят круговое иссечение клапана с по­следующим вшиванием искусственного.

В настоящее время создан принци -пиалыю новый биопротез аортального клапана (Б. А. Константинов), отличаю­щийся повышенной прочностью, анти-свертывающими свойствами и работаю­щий на малом перепаде давлений.

Хирургическое лечение по поводу по­роков правого предсердно-желудочково­го клапана такое же, как и при других клапанных пороках. Больного подклю чают к аппарату искусственного крово­обращения, производят иссечение всех трех створок клапана и вшивают на их место искусственный клапан.

Аортокоронарное шунтирование. П о -казанием к операции является ише-мическая болезнь сердца и сужение на­чальных отделов венечных артерий.

Оперативный доступ — сре­динная стернотомия. Подключают аппа­рат искусственного кровообращения. Обходное шунтирование выполняют с помощью отрезка (до 10 см) большой подкожной вены ноги. Дистальный отре­зок вены вшивают в аорту, второй конец ее — в коронарный сосуд, минуя место окклюзии (рис. 96, а). Нередко проводят шунтирование двух или трех артерий, т. е. правой венечной артерии, передней межжелудочковой и огибающих ветвей левой венечной артерии (рис. 96, 6). В некоторых случаях накладывают шунт между внутренней грудной и одной из венечных артерий.

Пересадка сердца. Показанием является кардиосклероз после множест­венных инфарктов сердечной мышцы, тяжелый коронаросклероз в терминаль­ной стадии заболевания. Сердце для пе­ресадки можно брать у донора в состоя­нии клинической смерти при необрати­мых изменениях в головном мозге, о чем свидетельствуют отсутствие движения, дыхания, рефлексов, прямая линия на, энцефалограмме.

Сердце донора пересаживают на место

176

удаленного собственного (ортотопиче-ская пересадка). По методу Шаумвея, у реципиента оставляют предсердия с впадающими в них полыми и легочными венами. У донорского сердца отсекают верхушки предсердий с впадающими со­судами и сшивают стенки предсердий донора и реципиента. Накладывают ана­стомозы на аорте и легочном стволе.

В послеоперационном периоде обяза­тельно правильное применение иммуно-депрессантов (азатиоприна, большие до­зы стероидов, циклоспорина А, антилим-фоцитарного глобулина). Недостаточное применение иммунодепрессантов может вызвать отторжение пересаженного серд­ца, чрезмерное их применение, подавляя иммунитет, вызывает тяжелые септиче­ские осложнения.

В настоящее время интенсивно разра­батываются вопросы ортотопической имплантации искусственного сердца, представляющего собой насос, приводи­мый в движение пневматической систе­мой. Уже проведено несколько таких операций.