5. Лечение

Только агонирующее состояние вынуждает отказаться от оперативного вмешательства при острой окклюзии брыжеечных артерий. Оправданной следует считать сознательную гипердиагностику инфаркта кишечника с немедленной госпитализацией в случае сомнительного диагноза. При подозрении на инфаркт кишечника лапаротомия является обязательной, даже если она может остаться только пробной.

Лечение острой непроходимости брыжеечных сосудов - хирургическое. Цель операции - возобновить кровоснабжение в бассейне окклюзирующего сосуда, если это возможно, и провести резекцию некротизированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется состоянием больного, характером окклюзирующего поражения сосудов, сроками от начала заболевания и состоянием кишечника.

При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 часов с момента заболевания выполняют операцию на сосудах с тем, чтобы устранить их закупорку. При развитом некрозе кишечника целесообразно совмещать резекцию кишечника с операцией на брыжеечных сосудах, если позволяет состояние больного, поскольку устранение закупорки и возобновление кровообращения препятствуют прогрессу тромбообразования, улучшают послеоперационное течение, являются действенной профилактикой несостоятельности анастомоза.

При ограниченных инфарктах и развитом коллатеральном кровообращении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих случаях выполняют резекцию пораженного отдела кишечника.

При наличии инфаркта кишечника необходим максимальный радикализм. Если операцию на сосудах не проводят, то резекцию кишечника необходимо выполнять в пределах бассейна окклюзированного сосуда. При высокой окклюзии главного ствола брыжеечной артерии показана радикальная резекция, даже если участок некроза кишечника ограничен. Однако резекция почти всего тонкого кишечника и правой половины толстого, как правило, несовместимая с жизнью. При тяжелом состоянии больного ограничиваются обычно резекцией кишечника или эксплоративной лапаротомией.

VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию

1. Контрольные тестовые задания

1. Больная 82 лет жалуется на боль в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту. Страдает гипертонической болезнью ІІ ст., дважды инфаркт миокарда. Состояние тяжелое. Живот вздут, брюшная стенка слабо участвует в дыхании. Перитонеальные симптомы сомнительные. При лапароскопии в брюшной полости обнаружено небольшое количество мутного выпота, петля тонкой кишки багрового цвета, покрыта фибрином.

Сформулируйте предварительный диагноз.

A. Тромбоз мезентериальных сосудов.

B. Заворот кишечника.

C. Острая кишечная непроходимость.

D. Аневризма брюшного отдела аорты.

E. Неспецифический язвенный колит.

2. Больная 70 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 часа от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые жестокие боли в животе, постоянного характера без четкой локализации. Больная громко стонет, взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент поступления у больной наблюдалась многократная рвота кишечным содержимым, не приносившая облегчения, частый и водянистый стул с небольшой примесью крови. Общее состояние больной тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, пульс 112 ударов в минуту, аритмичный, артериальное кровяное давление 160/90 мм рт. ст. (для данной больной сниженное), температура 36,4 °С, язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот мягкий, боли при пальпации не усиливаются; при перкуссии - участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука; перистальтика не выслушивается, хотя больная утверждает, что вскоре после начала заболевания она слышала громкое урчание кишечника. При пальцевом ректальном исследовании никакой патологии не установлено. В анализе крови лейкоцитов 21,0х10 ⁹ /л, эритроцитов 5,0х10 ¹² /л.

Какое патологическое состояние необходимо заподозрить у больной?

А. Эмболия брыжеечных артерий.

В. Тромбоз воротной вены.

С. Перфоративная язва.

D. Острый аппендицит.

Е. Острый панкреатит.

3. Больной 64 лет поступил ургентно в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита. Заболевание началось остро за 17 часов до поступления. Появились умеренные боли схваткообразного характера внизу живота. Данные физикального обследования четкого представления о заболевании не дали. Произведена компьютерная томография в ангиорежиме – выявлен сегмент тонкой кишки с явлениями нарушения артериального кровотока.

Какую патологию необходимо заподозрить у больного?

А. Сегментарный тромбоз нижней брыжеечной артерии.

В. Сегментарный тромбоз верхней брыжеечной артерии

С. Синдром Бадда-Киари.

D. Разрыв аневризмы аорты.

Е. Синдром Лериша.

4. Больная 65 лет взята на операционный стол через 2 часа от начала заболевания с предположительным диагнозом эмболии верхней брыжеечной артерии. После лапаротомии диагноз подтвержден. Кишка жизнеспособна.

Какой объем оперативного вмешательства в данной ситуации является оптимальным?

А. Дренирование брюшной полости по Петрову.

В. Резекция кишки, дренирование брюшной полости по Петрову.

С. Правосторонняя гемиколэктомия, дренирование брюшной полости.

D. Левосторонняя гемиколэктомия, дренирование брюшной полости.

Е. Эмболэктомия, дренирование брюшной полости.

5. Больной 83 лет госпитализирован ургентно в хирургическую клинику по поводу перитонита. На протяжении более 30 лет страдает абдоминальным ишемическим синдромом. При лапароскопии: петли тонкого кишечника багрового цвета, в брюшной полости кровянистый выпот.

Какое острое осложнение хронической патологии возникло у больного?

А. Острый мезентериальный тромбоз.

В. Заворот кишки.

С. Стриктура кишки.

D. Синдром раздраженной кишки.

Е. «Аngina abdominalis».

6. За больным 59 дет, доставленным в клинику с болями в животе, ввиду неясного диагноза установлено наблюдение. В ходе обследования произведена лапароскопия. В брюшной полости обнаружено довольно значительное количество геморрагического выпота. В правой половине живота найдена петля тонкой кишки длиной примерно 30-40 см багрово-синюшного цвета, с резко отечной, утолщенной стенкой, без признаков перистальтики на измененном участке. Имеются утолщение брыжейки, кровоизлияния в ней.

Определите хирургическую тактику.

А. Срочное оперативное вмешательтво - резекция сегмента тонкой кишки.

В. Лапароскопическое дренирование брюшной полости.

С. Динамическое наблюдение в условиях реанимационного отделения.

D. Выполнение сифонной клизмы.

Е. Проведение антибактериальной и антикоагулянтной терапии.

7. Больной 73 лет поступил через девять часов от начала заболевания в хирургическое отделение дежурной больницы. Заболел остро, когда появились сильные боли по всему животу, рвота, позывы на дефекацию, а затем жидкий двукратный стул. Три года назад перенес инфаркт миокарда. При поступлении состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. АД 170/100 мм рт. ст. Пульс аритмичный, 86 уд. в минуту. При обследовании в приемном покое АД снизилось до 115/60 мм рт. ст. Язык суховат. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации болезненный во всех отделах. Перистальтика не определяется. Температура тела 36 °С. Лейкоцитов 11,2х10⁹/л. У больного заподозрена эмболия верхней брыжеечной артерии.

Какой метод исследования позволит достоверно верифицировать диагноз?

А. УЗИ.

В. Манометрия.

С. Термография.

D. Колоноскопия.

Е. Аортография.

8. Больному 51 года выполняют операцию спустя 17 ч с момента начала заболевания. При ревизии органов брюшной полости обнаружен тромбоз ствола верхней брыжеечной артерии с некрозом кишечника, разлитой перитонит. Состояние больного крайне тяжелое, но артериальное давление удерживается на цифрах 90/60 мм рт. ст.

Укажите предположительный объем резекции кишечника.

А. Резекция тонкой кишки.

В. Резекция ободочной кишки.

С. Правосторонняя гемиколэктомия.

D. Резекция тонкой кишки + правосторонняя гемиколэктомия.

Е. Левосторонняя гемиколэктомия.

9. Больной 49 лет находится на лечении в хирургическом отделении по поводу острого деструктивного аппендицита, 6-е послеоперационные сутки. Возвращаясь с физиотерапевтической процедуры по поводу инфильтрата послеоперационной раны, внезапно почувствовал резкие, нестерпимые боли в животе. Отмечались рвота и непроизвольный жидкий стул. При осмотре: больной бледен, кричит от болей, подтягивает ноги к животу, становится в коленно-локтевое положение. Пульс 60 уд. в минуту, аритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, участвует в дыхании, безболезненный. Температура тела нормальная, лейкоцитов 9,0х10⁹/л. После приема нитроглицерина и инъекции папаверина боли несколько уменьшились.

Укажите наиболее вероятное осложнение, возникшее у больного?

А. Острое нарушение брыжеечного кровобращения.

B. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

C. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки.

D. Заворот кишечника.

E. Почечная колика.

10. Больной 68 лет госпитализирован ургентно в хирургический стационар с болями в животе и клиникой перитонита. Из анамнеза известно, что длительное время страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, перенес 2 инфаркта с формированием постинфарктной аневризмы левого желудочка, часты приступы мерцательной аритмии. Рекомендации кардиологов не выполнял. Во время срочной операции выявлена эмболия верхней брыжеечной артерии с инфарктом кишечника.

Укажите наиболее вероятное эмбологенное заболевание больного, послужившего причиной артериальной мезентериальной эмболии?

А. Перенесенные инфаркты миокарда.

В. Ишемическая болезнь сердца.

С. Постинфактная аневризма левого желудочка.

D. Гипертоническая болезнь.

Е. Мерцательная аритмия.

11. У больной 72 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, 6 часов назад появились сильные боли в животе, была двухкратная рвота, повторный жидкий стул. При осмотре состояние больной тяжелое. Пульс 120 уд. в минуту, аритмичный, АД 75/50 мм рт. ст. Язык суховат. Живот мягкий во всех отделах, определяется выраженная болезненность в мезогастрии. Перитонеальные симптомы сомнительные. Перистальтика кишечника не прослушивается. Per rectum: тонус сфинктера ослаблен, ампула пустая, на перчатке – сукровичное отделяемое. Лейкоциты крови – 1910⁹/л.

Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина?

А. Острая странгуляционная кишечная непроходимость.

В. Острое нарушение мезентериального кровообращения с некрозом кишечника.

С. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

D. Болезнь Бадда-Киари.

E. Геморрагический панкреонекроз.

12. У больного, госпитализированного ургентно в хирургический стационар, при аотрографии выявлена эмболия устья верхней брыжеечной артерии.

Укажите органы, которые обычно ишемизируются при такой локализации патологии.

А. Желудок и двенадцатиперстная кишка.

В. Двенадцатиперстная и тонкая кишка.

С. Терминальный отдел тонкой кишки и все отделы ободочной кишки.

D. Тонкая кишка, слепая и восходящий отдел ободочной кишки.

E. Все отделы тонкой и ободочной кишки до сигмовидной.