Принципы лечения синдрома и феномена Рейно (Rutherford r.B., 2005)

Синдром Рейно (первичная патология вазоспастического характера)		Феномен Рейно (вторичная окклюзирующая патология)
Легкое течение	Тяжелое течение	Чаще тяжелое течение
1. Медикаментозное лечение не показано. 2. Профилактика пере-охлаждений пояса верхних конечностей.	1. Медикаментозная терапия: - антагонисты кальция (нифедипин), - α1-адреноблокаторы (доксазозин). 2. Профилактика пере-охлаждений пояса верхних конечностей.	Лечение основного заболевания. По показаниям: 1. Транслюминальная ангиопластика. 2. Тромболизис. 3. Простагландины. 4. Местная хирургическая обработка. 5. Симпатэктомия. 6. Ампутация.

5.3. Оперативное лечение.

Реконструктивное и физиологическое направления - два важнейших пути развития современной сосудистой хирургии.

Становление и развитие сосудистой хирургии стало возможным благодаря внедрению и широкому распространению ангиографических методов исследования.

Разработан специальный сосудистый инструментарий и оперативные доступы к основным магистральным артериям и сосудистые швы.

Начиная со II степени ишемии с появлением у больного симптома «перемежающейся хромоты» необходимо выполнять ангиографическое исследование для решения вопроса о возможности и характере оперативного вмешательства:

1) при облитерирующем атеросклерозе и проксимальном характере поражения магистральных артерий возможное выполнение реконструктивных операций: а) при сегментарном поражении - один из видов эндартерэктомии или протезирования пораженного участка, б) при более распространенном поражении - операция обходного шунтирования;

2) если у больного облитерирующий эндартериит, есть распространенное поражение дистальных отделов магистрального артериального русла - показано выполнение «симптоматических» операций - брюшной или грудной симпатэктомии, эпинефрэктомии, периартериальной симпатэктомии (операция Лериша);

3) у пациентов с атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом и синдромом Рейно при IV стадии ишемии выполняются операции некрэктомии, ампутации конечностей на разных уровнях, экзартикуляции.

При синдроме хронической ишемии конечностей применяется 5 типов оперативных вмешательств:

I - реконструктивные (восстановительные) операции,

II - операции на симпатической нервной системе,

III - операции на эндокринных органах,

IV – операции на костно-мышечном аппарате;

V - некрэктомии, ампутации, экзартикуляции.

Реконструктивные операции. Показаниями к указанным вмешательствам на магистральных артериях являются сегментарные окклюзии подвздошно-бедренно-подколенном сегментах с сохранением кровотока выше и ниже места окклюзии, то есть, в основном, это - больные с облитерирующим атеросклерозом.

Восстановление проходимости окклюзированной артерии в большинстве случаев может быть достигнуто следующими тремя видами реконструктивных оперативных вмешательств:

• эндартерэктомией (или интимтромбэктомией), при которой реканализация артерии достигается путем удаления измененной интимы ( с атеросклеротическими бляшками) и обтурирующих тромбов (при их наличии);

• обходным шунтированием окклюзированного участка артерии с помощью синтетического протеза или аутовены;

• протезированием артерии путем резекции пораженного сегмента с последующей заменой резецированного участка синтетическим протезом или аутовеной (аутоартерией).

Протезирование также применяется при аневризмах аорты (с иссечением аневризматического мешка или без него).

Показанием к эндартерэктомии является локализованная (сегментарная) окклюзия магистральных артерий в аорто-подвздошном, бедренно-подколенном, аорто-брахиоцефальном и подключично-подмышечном сегментах в основном при атеросклеротических поражениях. Условия для ее выполнения - хорошая проходимость артериального русла дистальнее места окклюзии и полная проходимость артерии проксимальнее места планируемой дезоблитерации.

Выполняются следующие виды (типы) эндартерэктомии:

1. «Открытый» способ состоит в широком продольном рассечении артерии над пораженным участком, удалении тромба вместе с измененной интимой и ушивании разреза артерии, как правило, с применением заплаты из аутовены (участок большой подкожной вены), для профилактики стеноза.

2. «Полузакрытый» способ - артерию над окклюзированным участком рассекают не по всей длине, а лишь в нескольких местах в виде небольших отверстий, из которых делают удаление интимы и тромбов с помощью специальных инструментов (петли, лопаточки). Предложена еще более экономная модификация этого метода, когда пораженную артерию выделяют не на всем протяжении, а только в проксимальном и дистальном участках окклюзии и через два небольших разреза длиной около 2-2,5 см с помощью специального сосудистого распатора выделяется патологический субстрат на значительном протяжении. Ушивание этих отверстий выполняется, также с помощью «заплат» из аутовены. Способ имеет преимущество в том, что при удалении интимы и тромбов даже на большом протяжении сохраняются важные коллатерали.

3. Эверсионная эндартерэктомия для дезоблитерации аорто-подвздошного сегмента при синдроме Лериша, получила еще название эндартерэктомии методом «выворачивания», при которой делают лапаротомию, пораженные сегменты аорты и подвздошных артерий выделяют, пересекают, адвентицию этих сосудов освобождают от измененной интимы и тромбов путем выворачивания; освобожденную от патологически измененных тканей внешнюю оболочку вворачивают, образовывая при этом тонкостенный, но довольно крепкий аутопротез, который вшивают на прежнее место.

Преимущества эндартерэктомии - физиологичность (восстановление кровотока по анатомически нормально расположенной артерии), удаление устьев коллатералей, отсутствие инородных тел. Недостатки - операция продолжительна, возможное выполнение только при атеросклерозе и на крупных артериях.

Операция обходного шунтирования показана при распространенной (на значительном протяжении) окклюзии артериального русла конечности при атеросклерозе.

При этом используют 3 вида шунтов: 1) сосудистые полимерные протезы, 2) аутовены, 3) аутоартерии.

Наиболее широкое распространение получили сосудистые аллопротезы (из полимерных материалов) и аутовенозные шунты.

Синтетические сосудистые протезы изготовляют из 3-х групп синтетических материалов: а) полиамидных волокон (нейлон, капрон) - вызывают выраженную реакцию окружающих тканей, теряют со временем прочность, склонны к тромбозу; б) полиэфирных (лавсан, терилен, дакрон) - с лучшими качествами; в) политетрафторэтиленовых (тефлон, фторлон и др.) - оптимальные. По конструкции они бывают трубчатые и бифуркационные.

К протезам предъявляются жесткие требования: они должны быть индифферентными (то есть, не вызвать реакции окружающих тканей), крепкими, эластичными, иметь достаточную биологическую порозность чтобы обеспечить процесс «врастание», «вживления» протеза, при котором формируется новая интима протеза (за счет сосудов, прорастают в поры), и, в то же время, не приводить к выраженному кровотечению из протеза с образованием гематомы вокруг протеза, что угрожает инфицированием, или последующей рубцовой деформацией протеза. К сожалению, частым осложнением является тромбоз просвета протеза.

Чтобы предупредить указанные осложнения, были предложены новые модификации сосудистых протезов: полубиологические протезы, пропитанные коллаген-гепариновым комплексом (предупреждают тромбоз и образование гематомы); электропроводящие сосудистые протезы с серебряным каркасом, который создает отрицательный электрический заряд на поверхности, уменьшая возможность тромбообразования; синтетические самокрепящиеся эндопротезы (приоритет изобретения и внедрения в клинику которых принадлежит научным сотрудникам Института общей и неотложной хирургии г. Харькова).

Синтетические протезы применяются для пластики крупных магистралей - аорто- подвздошного сегмента и ветвей дуги аорты.

Для шунтирования бедренно-подколенного сегмента используется аутовена - большая подкожная вена. Биологическое сродство аутовены, простота ее изъятия, наличие неизмененной интимы и эластичность делают аутовенозную пластику оптимальным видом операции.

В качестве шунта может быть использована также аутоартерия - глубокая артерия бедра, внутренняя подвздошная артерия и пр.

Преимущества операции - менее травматична, чем эндартерэктомия, не повреждаются коллатерали, лимфатические, венозные и нервные образования, анастомоз по типу «конец шунта в бок артерии» может быть наложен довольно широким. Недостатки - возможное развитие в послеоперационном периоде тромбозов шунтов.

Операция протезирования - резекция сегмента артерии с последующим замещением его аллопротезом или аутовеной (в зависимости от калибра сосуды) применяется редко в связи с травматичностью.

Кроме восстановительных реконструктивных операций на сосудах при СХИК применяют операции на нервной и эндокринной системах, которые направлены на уменьшение спазма артериального русла и улучшение коллатерального кровообращения. Показание к ним для самостоятельного применения – отсутствие условий для выполнения реконструктивной операции (в основном - при эндартериите), а также - как дополнительное оперативное вмешательство при реконструктивных операциях, которое улучшает результативность последних. Это операция Диеза - поясничная симпатэктомия на стороне поражения (удаление симпатических поясничных узлов L_2-L₄ экстраперитонеальным доступом по Леришу), операция Б.В.Огнева – грудная левосторонняя симпатэктомия (удаление грудного симпатического ганглия D₃), периартериальная симпатэктомия - операция Лериша, операция В.А.Оппеля – эпинефрэктомия (резекция или удаление надпочечника).

При существующем многообразии методов оперативного лечения СХИК выбор вида операции для каждого больного должен быть строго индивидуальным, хотя при этом нужно руководствоваться и основными принципами: при атеросклерозе основными операциями является эндартерэктомия и обходное шунтирование, которые могут дополняться симпатэктомией и эпинефрэктомией; при эндартериите - операции на симпатической и эндокринной системах (Диеза, Огнева, Оппеля); при тромбангиите - те же вмешательства, что и при эндартериите дополняют венэктомией.

При синдроме Рейно выполняется грудная или поясничная симпатэктомия (в зависимости от того, какие конечности поражаются) либо микрохирургическая периартериальная дистальная симпатэктомия. Операции эффективны только при вазоспастической форме заболевания.

При синдроме хронической ишемии конечностей механического генеза («синдром торакального выхода») пациентам выполняют различные операции на костно-мышечной системе. В зависимости от причины выполняют скаленотомию или резекцию передней лестничной мышцы (при синдроме передней лестничной мышцы), резекцию передней лестничной мышцы и резекцию шейного ребра (при синдроме шейного ребра), рассечение реберно-ключичной мышцы либо резекция I ребра (при косто-клавикулярном синдроме), иссечение малой грудной мышцы (при синдроме малой грудной мышцы и гиперабдукционном синдроме).

При всех формах окклюзирующих заболеваний артерий конечностей в IV стадии хронической ишемии при развитии необратимых деструктивных изменений в тканях дистальных отделов конечности приходиться выполнять некрэктомии, ампутации, экзартикуляции.

Необходимо отметить, что лечение СХИК не может ограничиваться хирургическим восстановлением магистрального кровотока (при наличии показаний), а непременно должно включать комплекс консервативных мер, направленных на все звенья патогенеза заболевания, то есть, оперативное лечение должно рассматриваться лишь как этап в лечении больного.

Во всем мире все большее распространение получают миниинвазивные методы оперативных вмешательств, в том числе - в сосудистой хирургии. Возникла и успешно развивается новая область медицины – интервенционная радиология.

Методы, направленные на восстановление проходимости магистральных артерий - конечностей, коронарных, почечных, брахиоцефальных при них атеросклеротическом поражении (стеноз, окклюзия), сейчас носят название «чрескожной транслюминальной ангиопластики». При их выполнении используют разные современные технологии.

Это следующие миниинвазивные вмешательства: метод рентгенэндоваскулярной баллонной дилатации артерий с помощью двухпросветного баллонного катетера Грюнтцига; метод механической реканализации с помощью бор-роторной конструкции (механический катетер Кензи); лазерная ангиопластика (или тепловая реканализация), иногда в сочетании с механической; удаление (срезание) атеросклеротической бляшки и ее удаление с помощью катетера Симсона; ультразвуковая ангиопластика; чрескожная эндартерэктомия. Эти методы проводятся под рентгентелевизионным и ангиоскопическим контролем.

Для профилактики развития рестеноза в последнее время вышеуказанные операции заканчивают стентированием сосуда - имплантацией в реканализированный участок эндопротеза (по конструкции чаще всего это сетчатый плетеный цилиндр из тонкой металлической проволоки).

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, мероприятия по профилактики, диагностики и лечение возможных послеоперационных осложнений.

После операций на магистральных артериях возможны следующие осложнения:

1. кровотечение – возникает как следствие недостаточности или прорезывания сосудистого шва;

2. острый артериальный тромбоз (тромбоз шунта, трансплантата);

3. инфекция послеоперационной раны.

Первое осложнение, как правило, требует повторной операции с ревизией сосуда и устранением дефекта (ушивание, реконструкция), во втором случае при своевременной диагностике и минимальных проявлениях ишемии возможна консервативная терапия, при неэффективности последней либо усугублении ишемии показана тромбэктомия. При инфекционных осложнениях со стороны раны пациент переводится в отделение хирургических инфекций.

6. К осложнению синдрома хронической ишемии конечностей следует отнести возникновение критической ишемии конечностей с соответствующими проявлениями: болевым синдромом и возникновением трофических нарушений (язв или гангрены конечностей).

Тактика лечения указанного состояния зависит от конкретной нозологической формы заболевания и мало отличается от таковой, применяемой в плановом порядке (см. п.п. 5.2. и 5.3.). Оперативное лечение применимо при эмболии крупных артериальных ветвей, в остальных случаях, как правило, ограничиваются консервативными мероприятиями.

Острый тромбоз пораженной магистральной артерии при ее критическом стенозе (более 60 %) может привести к развитию острой ишемии конечности с быстрым развитием гангрены. В этом случае наиболее информативными исследованиями являются УЗИ и ангиография, что дает возможность локализовать место поражения. Лечение острого тромбоза магистральных артерий конечностей хирургическое и заключается, как правило, в интимтромбэктомии для восстановления кровотока (условия для шунтирования или протезирования сосудов при СХИК обычно отсутствуют). При явных признаках некроза дистальной части конечности выполняются также ампутации и некрэктомии.

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации: все больные с СХИК независимо от нозологии подлежат диспансерному наблюдению сосудистого хирурга. По показаниям пациентам рекомендуется сменить род занятий, они могут быть признаны ограниченно трудоспособными. При тяжелом течении ишемического поражения больным, как правило, устанавливается инвалидность различных групп, после ампутаций конечностей – пожизненная.