5. Лечение больного с синдромом хронической ишемии конечностей.

5.1. Выбор лечебной тактики: определяется характером поражения (этиологией, морфологическими особенностями), стадией заболевания, возрастом и общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний.

Консервативные методы лечения применяются при всех формах окклюзирующих заболеваний в начальной стадии - при I-II стадиях хронической ишемии, при отказе больного от операции, при отсутствии условий для выполнения операции, а также при крайне тяжелом общем состоянии пациента.

5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия при синдроме хронической ишемии конечностей должна быть комплексной, направленной на разные звенья патогенеза и устранение симптомов заболевания.

Основные ее задачи:

• профилактика прогрессирования основного заболевания;

• ликвидация влияния неблагоприятных факторов (факторов риска - курение, охлаждение, стрессов и др.);

• ликвидация ангиоспазма;

• стимуляция развития коллатерального кровообращения;

• нормализация нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности;

• улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови;

• нормализация расстройств системы гемостаза;

• симптоматичное лечение.

Больным рекомендуют питание с низким содержимым холестерина.

Для профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса - применение гиполипидемических и противосклеротических препаратов (липокаин, метионин, липостабил, линетол (конопляное масло), мисклерон, диоспонин, продектин, аскорбиновая кислота, йодистые препараты).

В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза, в т.ч. при атеросклеротических поражениях артерий конечностей, рекомендуется применения статинов (симвастатина, аторвастатина, др.), которые имеют выраженные антиатерогенные свойства – ингибируют синтез холестерина, имеют липидоснижающий эффект, обладают важными «плейотропными» эффектами - уменьшают системное воспаление, улучшают функцию эндотелия сосудов, имеют антитромботическое действие. Все это предопределяет снижение уровня холестерина, стабилизирует атеросклеротическую бляшку, существенным образом уменьшает системное и местное воспаление стенки сосудов.

Ликвидация ангиоспазма и стимуляция развития коллатерального кровообращения в ишемизированной конечности достигается медикаментозными, физиотерапевтическими и бальнеологическими средствами:

1) применение новокаиновых блокад (паранефральная, симпатическая, экстрадуральная ирригационная (введение 2-3 раза в сутки на протяжении 2-3 недель по катетеру смеси с 25 мл 0,25% раствора новокаина, 0,3 % раствора дикаина 2 мл., витамин В₁ 1 мл, 2-3 мл 96 спирта), которые прерывают поток патологических импульсов и влияют на трофическую функцию нервной системы и капиллярный кровоток;

2) введение раствора новокаина внутривенно капельно (20-30 мл 0,5% раствора) и внутриартериально (по методу Еланского - 1 % раствор новокаина 10 мл + 1 мл 1 % раствора морфия каждый день или через день до 8-10 раз; за методом Вишневского - 100-150 мл раствора Рингера + 25 мл 0,25 % раствора новокаина + 5000-10000 ед. гепарина + 3 мл 1 % раствора метиленовой сини + 0,2 мл ацетилхолина + 4 мл но-шпы 1 раз в 3-4 дня до 6-10 введений);

3) введение вазодилататоров 3-х групп: а) миотропного действия (но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, галидор и др.), б) действующих в области периферических холинореактивных систем - через вегетативную нервную систему (бупатол, мидокалм, андекалин, каликреин-депо, дельминал, дипрофен, спазмолитин, никотиновая кислота и др.). в) ганглиоблокирующего действия (блокирующие Н-холинореактивные системы вегетативных узлов) - бензогексоний, пентамин, димеколин и др.; необходимо помнить, что при начальных стадиях заболевания эффективны все 3 группы спазмолитиков, а в IV стадии - только 1-й группы, потому что препараты 2-й и 3-й групп усиливают атонию капилляров, увеличивая нарушение кровообращения в пораженной конечности.

В последнее время для лечения дистальных ишемических поражений, связанных с ангиоспазмом (синдром Рейно), предпочтение отдается антагонистам кальция типа нифедипина (перорально), при непереносимости последнего назначают капторил или его аналоги.

Нормализация нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности – применение комплекса витаминов (В₁, В_6, В₁₅, Е, РР).

Препараты солкосерил и актовегин - активизируют окислительные процессы в тканях, содействуют восстановлению репаративных свойств тканей, влияют на обменно-трофическую функцию тканей даже в условиях ослабленного кровотока (вводятся внутриартериально по 8мл, внутривенно по 6-20 мл на 250 мл физраствора или раствора глюкозы, внутримышечно по 4 мл на курс лечения в количестве 20-25 введений).

Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови достигается применением гемокорректоров - препаратов низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина, реомакродекса, желатиноля, реоглюмана) и производного поливинилпирролидона (гемодеза), которые улучшают текучесть крови, уменьшая ее вязкость за счет гемодилюции, уменьшают клеточную агрегацию, препятствуют внутрисосудистому тромбозу (создают отрицательно заряженный мономолекулярный слой, отталкивающий отрицательно заряженные форменные элементы крови, тромбин, фибрин), увеличивают ОЦК, повышая коллоидно-осмотическое давление и содействуя переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло).

Нормализация гемокоагуляции (при ее повышении) осуществляется применением антикоагулянтов прямого (гепаринов) и непрямого (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.) действия, а также, дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, трентал, сермион, дипиридамол).

Необходимо отметить эффективность длительных внутриартериальных инфузий многокомпонентными инфузионными смесями, которые включают вышеперечисленные лекарственные препараты, с помощью специальных аппаратов («Капель» и др.) путем катетеризации бедренной артерии или ее ветвей (a. еpigastrica superior и др.), методом регионарной перфузии. Состав инфузата по А.А.Шалимову: физраствор, реополиглюкин, гепарин, никотиновая кислота, АТФ, витамины С, В_1, В₆, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства, через каждые 6 часов по 2 мл но-шпы, антибиотики, кортикостероидные гормоны (преднизолон по 10-15 мг на сутки 4-6 дней, потом по 5 мг 4-5 дней), димедрол или пипольфен.

Физиотерапевтическое лечение - тока Бернара, УВЧ, электрофорез с новокаином и спазмолитиками, а также баротерапия в камере Кравченко и электроимпульсная баротерапия в камере Шмидта, ГБО.

Симптоматичное лечение направлено на устранение болевого синдрома, воспалительных явлений, борьба с инфекцией, стимуляция заживления трофических язв и т.п.

Новое в лечении хронической ишемии конечностей. В настоящее время в консервативной терапии широко дезагреганты - тиклид (тиклопидин), плавикс (клопидогрель).

В последние годы появились новые эффективные препараты для лечения СХИК. Это энельбин 100 ретард (селективный блокатор серотониновых 5-НТ₂ рецепторов), обладающий спазмолитическим, дезагрегантным, антисеротониновым действием, улучшает также микроциркуляцию и реологические свойства крови, стимулирует внутриклеточный метаболизм, повышает уровень АТФ, что улучшает утилизацию глюкозы, снижает продукцию молочной кислоты в клетках при ишемии – тем самым улучшает кровоснабжение периферических тканей и их обеспечение кислородом и питательными веществами, приводит к уменьшению интенсивности ишемической боли в конечности, увеличивает дистанцию безболевой ходьбы.

Особенно эффективным является применения препаратов простагландина Е₁ – вазапростана и алпростана, имеющих выраженный спазмолитический, антиагрегантный, ангиопротекторный и антиатерогенный эффекты: усиливают кровоток путем прямого расширения сосудов, стабилизируют гемостаз за счет активации фибринолиза, угнетают агрегацию тромбоцитов и активацию нейтрофилов, улучшают микроциркуляцию и реологию крови, способствуют нормализации метаболизма в ишемизированных тканях за счет улучшения утилизации кислорода и глюкозы, осуществляют антисклеротическое действие путем угнетения митотической активности и избыточной пролиферации клеток стенки сосуда, а также снижая синтез холестерина и его отложение в стенке сосудов.

Дозирование: вазапростан - внутривенно капельно по 40-60 мкг (2-3 ампулы), разбавленных в 50-200 мл физраствора в день (за 3-4 часа) на протяжении 2-6 недель (в зависимости от тяжести ишемии), при внутриартериальном введении - 20 мкг 1 раз в сутки на протяжении 15-20 дней; алпростан - от 50 до 200 мкг (0,5 - 2 ампулы) 1 раз в сутки или по 50-100 мкг 2 раза в сутки в 100-500 мл изотонического раствора или 5 % глюкозы (за 2-6 часов), курс лечения 2-4 недели.

В 2001 году предложен метод объемного пневмопрессинга (пневмовакуумкомпрессии), осуществляемый аппаратным комплексом «Биорегулятор», лечебный эффект достигается за счет механического сдавления тканей, растяжения кожного покрова, изменения реологических свойств крови и ускорения микроциркуляторных процессов. Физиологическое действие пневмопрессинга является многосторонним, обусловленным нервно-рефлекторными реакциями, непосредственно механическим влиянием на ткани и органы, а также изменениями в организме на гуморальном уровне: активно стимулируется микроциркуляция в тканях и органах, улучшается трофика тканей, периферическая и системная гемодинамика, метод влияет на экстерорецепторы (болевые, термические, барорецепторы) проприорецепторы мышц, сухожилий, а также на интерорецепторы внутренних органов; под действием пневмопрессинга восстанавливаются функции рецепторов кожи, мышц, внутренних органов, улучшается проводимость, регенерация нервов, уменьшаются трофические и вазомоторные расстройства; улучшается кровоток и лимфоток, уменьшаются отеки, нормализуются окислительно-восстановительные процессы в коже и мышцах, активизируется обмен веществ, происходит восстановления и нарастание мышечной ткани.

Лечение синдрома и феномена Рейно имеет некоторые особенности (см. Табл. 3):

Таблица 3