2. Классификация антибактериальных препаратов (и.Г.Березняков, в.В. Страшный, 1997).

Антибактериальные средства классифицируют на основании химической структуры, механизма действия, противомикробного спектра, типа действия на микробную клетку.

По химическому строению выделяют антибиотики (природные и полусинтетические) и синтетические антибактериальные средства:

I. Антибиотики:

А. Бета-лактамные антибиотики: пенициллины (природные, полусинтетические, пенициллиназоустойчивые, аминопенициллины, комбинированные препараты аминопенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз, антисинегнойные пенициллины: карбоксипенициллины, уреидопенициллины, комбинированные препараты антисинегнойных пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз); цефалоспорины 1, 2, 3 и 4-го поколений; карбацефемы; оксалактамы; монобактамы; карбапенемы.

Б. Антибиотики других классов: макролиды, азалиды, гликопептиды, левомицетин, ансамакролиды, тетрациклины, аминогликозиды, полимиксины, линкозамины, липопептидные антибиотики, стрептограмины, кетолиды.

II. Синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, противотуберкулезные средства, нитроимидазолы, производные хиноксолина, производные диаминопиримидина, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, оксазолидиноны, ингибиторы пептидилдеформилазы.

По механизму действия антибактериальные средства разделяют на 4 основные группы:

1) ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, фосфомицин);

2) препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию цитоплазматических мембран (полимиксины и некоторые противогрибковые медикаменты);

3) антибиотики, подавляющие синтез белка (необратимо – аминогликозиды, обратимо – макролиды, тетрациклины, левомицетин, линкозамиды);

4) лекарственные средства, нарушающие синтез нуклеиновых кислот (ансамакролиды, фторхинолоны, сульфаниламиды, триметоприм, нитроимидазолы).

По спектру протимикробного действия антибактериальные препараты разделяют на:

1) препараты, действующие преимущественно на грамположительные и грамотрицательные кокки (стафилококки, стрептококки, гонококки) и некоторые грамположительные палочки. К ним относятся природные и пенициллиназоустойчивые пенициллины, цефалоспорины I поколения, макролиды, ванкомицин, линкозамиды;

2) препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, аминопенициллины, антисинегнойные пенициллины и цефалоспорины II поколения;

3) препараты с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных микробов (полимиксины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны);

4) противотуберкулезные средства (в том числе антибиотикистрептомицин и рифампицин);

5) противогрибковые медикаменты.

3. Антибиотики в профилактике хирургической инфекции

В зависимости от риска развития послеоперационных инфекционных осложнений все хирургические операции делятся на 4 категории:

1. Чистыми считаются операции, при которых не вскрывают просвет дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, отсутствуют признаки воспаления в области операции и не нарушается асептическая техника операции. Частота нагноений при этих операциях составляет 1,5 – 5%.

2. Условно чистые операции – операции, при которых вскрывают просвет желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей, однако их содержимое не изливается в операционную рану. Частота нагноений при этих операциях составляет 10%.

3. Загрязненные операции – операции, во время которых происходит истечение содержимого желудочно-кишечного тракта или дыхательной системы; операции на инфицированных желчеотводящих и мочевыводящих путях, а также операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления, но без наличия гноя. При подобных вмешательствах частота нагноений составляет около 20%.

4. Грязные (или первично-инфицированные) операции производят по поводу гнойных процессов или перфорации полых органов. Частота послеоперационных гнойных осложнений превышает 30%.

Кроме степени микробной обсемененности раны, на развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояния местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к антимикробным препаратам.

На современном этапе развития хирургии нагноения в группах загрязненных и грязных операциях практически неминуемы и задачей клинициста является сведение количества этих осложнений к минимуму.

Принципы антибиотикопрофилактики

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

1. Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 – 90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.

2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

3. Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняется до ее окончания.

4. Внутривенное введение антимикробных препаратов с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.

5. Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики. Крайне важно иметь максимально доступную информацию о потенциальных возбудителях (их вид, чувствительность к антибиотикам).

Показания для периоперационной антибиотикопрофилактики

Антибиотикопрофилактика в хирургии (периоперационная антибиотикопрофилактика) является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. Назначение антибиотиков с профилактической целью хирургическим пациентам рекомендуется в двух случаях:

а) хирургические вмешательства с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений - плановые «условно чистые операции» без использования имплантантов и некоторые «контаминированные» операции. Проведение антибиотикопрофилактики требуется при всех операциях, в ходе которых осуществляется вскрытие полого органа. Такие «условно чистые операции», как резекция толстой кишки, передненижняя и брюшно-промежностная резекция прямой кишки, требуют дополнительных предоперационных профилактических мероприятий называемых «подготовкой кишечника». Она направлена на удаление из кишечника его содержимого (назначение за день до операции очистительных клизм и слабительных средств) и снижение количества обитающих в нем микроорганизмов (назначение пероральных антибиотиков с низкой системной биодоступностью - полимексин, эритромицин, неомицин, бацитрацин, метронидазол и др.).

б) операции, в ходе которых рассекаются неинфицированные ткани, не вскрываются полые органы и не обнаруживаются признаки воспаления или инфекции. Показаниями для профилактического назначения антибиотиков при «чистых» операциях являются:

- любые операции связанные с имплантацией сосудистых протезов (аортокоронарное шунтирование, операции на нижних конечностях с использованием венозных протезов) или протезов суставов;

- любые операции, при которых развитие инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) сопровождается высоким риском для пациента (нейрохирургические операции, операции на сердце, органах грудной полости, молочной железе). Экстренные «чистые» операции и экстренное кесарево сечение, которое считается «условно чистой» операцией также являются показанием для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Антибиотикопрофилактика не показана при плановых и экстренных операциях, классифицированных как «контаминированные» и «грязные». В этих случаях пациенты, как правило получают курс антибактериальной терапии по поводу первичной хирургической инфекции, который начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде.

Критерии выбора препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики

Спектр активности антимикробного препарата должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности антимикробного препарата должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Оптимальными режимами антибиотикопрофилактики являются:

+ для большинства «чистых» и «условно чистых» операций - цефалоспорин І (цефазолин) или ІІ (цефуроксим) поколения;

+ для «контаминированных» операций:

- на органах желудочно-кишечного тракта до терминального отдела подвздошной кишки - цефалоспорин І или ІІ поколения (цефазолин или цефуроксим);

- на органах желудочно-кишечного тракта ниже дистального отдела подвздошной кишки, желчевыводящих путях, органах репродуктивной системы, ЛОР-органах – ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин \ клавуланат, ампициллин \ сульбактам) или цефалоспорин І - ІІ поколения + антианаэробный препарат (метронидазол).

Цефалоспорины ІІІ - IV поколения и карбапенемы, азтреонам и фторхинолоны, имеющие более высокую стоимость, не должны использоваться для периоперационной антибиотикопрофилактики.

Дозирование антибиотиков, пути и время введения

В большинстве случаев для периоперационной антибиотикопрофилактики используется одна полная терапевтическая доза антибиотика. Антибиотик вводится внутривенно. Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции (за 30-60 минут до разреза), чтобы к началу момента разреза кожи в крови и тканях были созданы бактерицидные концентрации. Оптимальное время введения антибиотика с профилактической целью – вводная анестезия, то есть до контаминации тканей микроорганизмами. Это позволяет добиться того, что максимальные сывороточные и тканевые концентрации будут поддерживаться на протяжении всей операции и в большинстве случаев еще несколько часов после закрытия раны. При массивном кровотечении или при длительности операции более 3 часов, антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2-3 периодам его полувыведения. При плановых операциях увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков более 24 часов не показано.

Профилактическое назначение антибиотиков хирургическим пациентам оказывается неэффективным в тех ситуациях, когда сохраняется высокая вероятность повторной контаминации тканей в послеоперационном периоде: у пациентов с трахеостомой и интубированных пациентов, у пациентов с постоянными мочевыми катетерами, у пациентов с центральными сосудистыми катетерами, у пациентов с дренажами плевральной и брюшной полости, у большинства пациентов с открытыми ранами, включая ожоговые раны. Несмотря на то, что эти пациенты имеют высокий риск развития инфекции, хирург не должен продолжать антибиотикопрофилактику свыше 24 часов после операции. Необходимо тщательно наблюдать таких пациентов и назначать антимикробные препараты только при констатации инфекции по результатам культурного исследования и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Увеличение длительности профилактического назначения антибиотиков не только не оправдано, но и является основным фактором, способствующим появлению антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов. Следует подчеркнуть, что периоперационная антибиотикопрофилактика является дополнением, а не альтернативой хирургической технике или принципам асептики и антисептики, которые должны строго соблюдаться. Использование инородных материалов и дренажей, неаккуратное сопоставление тканей, сдавление тканей сильно затянутыми швами, оставление нежизнеспособных тканей, гематом и сером – все это повышает риск развития инфекции в послеоперационном периоде.