Острый гнойный мастит

Мастит – острое гнойное воспаление молочной железы.

Выделяют в зависимости от функционального состояния железы и особенностей воспалительного процесса лактационный и нелактационный маститы. На долю лактационного мастита (ЛМ) приходится 95% всех острых воспалительных заболеваний молочных желез. ЛМ занимает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно–воспалительных осложнений.

Классификация мастита (МКБ – 10).

В зависимости от генеза:

1. Лактационный (послеродовый).

2. Нелактационный.

В зависимости от течения воспалительного процесса:

1. Острый.

2. Хронический.

По характеру воспалительного процесса:

1. Негнойный:

- серозный;

- инфильтративный;

2. Гнойный:

- абсцедирующий;

- инфильтративно-абсцедирующий;

- флегмонозный;

- гангренозный;

В зависимости от стороны поражения:

1. Левосторонний.

2. Правосторонний.

3. Двусторонний.

В зависимости от локализации гнойника в железе:

1. Субтотальный.

2. Подкожный.

3. Инбрамаммарный.

4. Ретромаммарный.

По распространенности процесса:

1. Ограниченный (1 квадрант железы).

2. Диффузный (2-3 квадранта железы).

3. Тотальный (4 квадранта железы).

Основные этиологические факторы:

1. Микротравма сосков молочной железы (трещины и экскориация сосков, повреждения кожи железы; особенно часто развивается у кормящих первородящих матерей);

2. Лактостаз – застой молока в молочной железе:

1) Объективные причины:

- тугоподвижность или трещины сосков;

- мастопатия;

- рубцевание тканей молочной железы после травм и операций;

- тонкие длинные и извитые молочные протоки;

- другие врожденные и приобретенные изменения в молочной железе, нарушающие отток молока;

2) Субъективные причины:

- несоблюдение режима грудного вскармливания;

- недостаточное или нерегулярное сцеживание молока после кормления грудью, нарушение техники сцеживания.

Инфекция в молочную железу может проникать эндогенным или экзогенным путем, гораздо чаще она бывает экзогенной. Входными воротами служат трещины соска (50%), ссадины, экземы соска, небольшие раны, возникающие при вскармливании грудью. В данное время нет единого мнения о непосредственном источнике инфицирования, однако считается, что чаще источником инфицирования является новорожденный, который передает инфекцию матери во время кормления грудью. Эндогенные инфекции чаще всего проникают лимфогенным путем, но иногда галактогенным и гематогенным.

В 85% случаев маститу предшествует лактостаз. У большинства больных его длительность не превышает 3-4 суток. Сочетание лактостаза и обсемененности гноеродной микрофлорой – основная причина возникновения и прогрессирования мастита, а лактостаз становится «пусковым механизмом».

При неполном сцеживании, в протоках остается значительное количество микробных тел, вызывающих молочнокислое брожение, свертывание молока и повреждение эпителия молочных протоков. Свернувшееся молоко обтурирует молочные ходы, возникает лактостаз.

Количество микрофлоры, продолжающей развиваться в замкнутом пространстве, достигает «критического уровня» и возникает воспаление. Параллельно с лактостазом нарушается венозный отток крови и лимфы. Отек межуточной ткани увеличивается, сдавливает протоки соседних долек железы, что приводит к прогрессированию лактостаза и воспалительного процесса.

У 15% больных гнойным маститом встречаются трещины сосков, которые возникают из-за несоответствия между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и эластичностью, и растяжимостью ткани соска. К новообразованию и прогрессированию трещин соска приводят: частый и длительный контакт соска с влажным от молока лифчиком, который вызывает раздражение и мацерацию кожи; тугоподвижность и недостаточная эрекция сосков; несоблюдение точного времени кормления. В результате вышеуказанного, функция молочной железы нарушается; женщины вынуждены отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Поэтому в целях профилактики мастита необходимо поддерживать определенный ритм кормления и сцеживания.

На развитие лактационного мастита влияют также: токсикоз первой или второй половины беременности, анемия, нефропатия, угрозы выкидыша или преждевременных родов.

Определенную роль в патогенезе ЛМ играют сенсибилизации организма к различным лекарственным препаратам, стафилококку; аутоиммунные реакции органоспецифичные антигены (молоку и тканям молочной железы). Определенную роль в развитии и течении ЛМ играют нарушения в калликреин-кининовой системе организма.

В развитии мастита основную роль играет золотистый стафилококк, который в 97% случаев высевается из гноя и молока. Эти штаммы характеризуются выраженной патогенностью и резистентностью ко многим антибактериальным препаратам, а также компоненты золотистого стафилококка, как белок А и тейхоевая кислота, обладают значительным иммунодепрессивным действием. В других случаях мастит могут вызывать эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, протей и синегнойная палочка.

Имеется группа риска развития ЛМ, в которую входят женщины со следующей патологией:

- имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;

- страдающие мастопатией;

- с аномалиями развития молочных желез и сосков;

- перенесших травму молочной железы или операций на ней;

- склонные к образованию трещин на коже и слизистых;

- имеющие патологический предменструальный синдром, сопровождающийся диффузным увеличением и болезненностью молочных желез во II фазу менструального цикла;

- со слабой родовой деятельностью, получавшие окситацин или простагландины (у этой категории молоко приходит поздно и в большом количестве);

- с патологией беременности, родов и ближайшего послеродового периода.

На развитие ЛМ влияют также следующие факторы:

1. Снижение иммунологической реактивности организма. Бедная белками и углеводами пища снижает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. В дневной рацион беременной должно входить приблизительно 60-70% белков животного происхождения. Для повышения иммунологической активности необходимо принимать витамины А, С, и группы В. Беременным и кормящим матерям необходимы хороший отдых и прогулки на свежем воздухе (2-3 часа в день, в том числе перед сном), сон – не менее 10 ч. в сутки. Курение и употребление алкоголя несовместимы с беременностью и послеродовым периодом. Необходимо создать благоприятную обстановку для психоэмоционального настроя женщины (беременной, кормящей), которая тоже влияет на состояние иммунной системы.

2. Несоблюдение личной гигиены. Беременным и кормящим необходимо не менее двух раз в день (утром и вечером) принимать теплый душ и менять нижнее бельё. Молочным железам нужен особый уход. В период беременности необходимо дополнительно обмывать их водой комнатной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию и повышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, которые могут возникнуть при кормлении ребенка. Со второй половины беременности и в послеродовом периоде полезны ежедневные 15-20 минутные воздушные ванны для молочных желез: летом – под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зимой – в сочетании с небольшими дозами УФО.

3. Избыточное отрицательное давление, создаваемое в ротовой полости ребёнка во время кормления – основная причина возникновения трещин сосков молочных желез. Для профилактики этого осложнения можно рекомендовать в такт с сосательными движениями ребёнка периодически нежно сдавливать двумя пальцами щёчные области новорожденного углов рта. Следует тщательно соблюдать технику кормления и длительно не держать ребёнка у груди. Если ребёнок сосёт вяло и медленно, целесообразно делать короткие перерывы. После кормления молочные железы следует обмыть теплой водой без мыла, высушить чистым мягким полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. Между лифчиком и ореолой железы необходимо прокладывать стерильную марлевую салфетку (или свернутый кусочек стерильного бинта), которую меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными железами и кожей других участков тела не следует применять лосьоны, кремы и другие средства, обладающие запахом.

4. Образование трещин соска во время кормления. Для успешного лечения трещин необходимо прежде всего временно прекратить кормление грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцеживают руками в стерильную посуду, ребенка кормят из бутылочки, через соску, в которой делают маленькое отверстие раскаленной на огне швейной иглой. Если отверстие сделать большим, ребенок в дальнейшем может отказаться брать грудь. При лечении трещин соска применяют масло облепихи или шиповника, солкосериловую мазь (нанести на стерильную марлевую салфетку и наложить на пораженный участок).

Профилактика лактостаза.

К профилактике лактостаза относятся следующие мероприятия:

1. Особому медицинскому наблюдению подлежат:

- все первородящие;

- женщины с патологией беременности или родов;

- женщины, имеющие анатомические изменения молочных желез.

2. Не применять тугое бинтование молочных желез, которое применяется для купирования лактации. (тугое бинтование крайне опасно, так как продукция молока еще некоторое время продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе ведет к развитию тяжелых гнойных форм мастита).

3. Носить лифчик из хлопчатобумажной или хлопковой ткани (синтетическое белье раздражает соски и может привести к образованию трещин). Лифчик должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его необходимо ежедневно стирать (отдельно от другого белья) и надевать после проглаживания горячим утюгом.

4. Учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые 30 мин. после рождения) активизирует выброс в кровь пролактина и стимулирует выработку молока.

- Возможно применение циркулярного душа на молочную железу за 20 минут до кормления.

- Соблюдать правильную технологию сцеживания молока (ручной метод наиболее эффективен в плане профилактики лактостаза). Особое внимание следует уделять сцеживанию молока из наружных квадрантов железы, где чаще возникают лактостаз и гнойное воспаление.

Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации.

Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации связаны с послеродовым увеличением функциональной активности и особенностями анатомического строения железы.

Особенности анатомического строения молочной железы:

- дольчатая структура;

- большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);

- широкая сеть молочных и лимфатических протоков;

- обилие жировой клетчатки.

Краткая анатомическая характеристика молочной железы (по М.Г.Привесу).

Молочные железы, mammae (греч. mastos) – характерные приспособления для вскармливания новорожденных у млекопитающих. Молочные железы производные потовых желез. Число их зависит главным образом от количества рождающихся детенышей. У обезьян и человека имеется одна пара желез, расположенных на груди, отсюда они называются также грудными железами. В рудиментарном виде молочная железа остается у мужчин на всю жизнь, у женщин же с начала полового созревания она увеличивается в своих размерах. Наибольшего своего развития молочная железа достигает к концу беременности, хотя лактация происходит уже в послеродовом периоде.

Молочная железа помещается на фасции большой грудной мышцы, с которой она связана рыхлой соединительной тканью обусловливающей ее подвижность. Основанием своим железа простирается от III до VI ребра, доходя медиально до края грудины. Несколько книзу от середины железы на ее передней поверхности находится сосок (papilla mammae), верхушка которого изрыта открывающимися на нем млечными ходами и окружается пигментированным участком кожи околососковым кружочком (areola mammae). Кожа околососкового кружка бугриста благодаря заложенным в ней крупным железам, между которыми залегают большие сальные железы. В коже околососкового кружка и соска находятся многочисленные гладкие мышечные волокна, которые частью идут циркулярно, частью продольно вдоль соска; последний при их сокращении напрягается, чем облегчается состояние.

Само железистое тело состоит из 15-20 lobi glandule mammarial, которые сходятся радиарно своими верхушками к соску. Молочная железа по типу своего строения относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Все выводные протоки одной большой дольки (lobus) соединяются в млечный ход (duktus lactiferus), который направляется к соску и оканчивается на его верхушке небольшим воронкообразным отверстием.

Артериальное кровоснабжение (по В.Н.Шевкуненко) осуществляется из наружной молочной артерии, которая является ветвью подмышечной артерии, а также межреберными артериями от третьй до шестой, внутренней молочной артерией, ветвью подключичной артерии. Она дает ветви к железе в третьем, четвертом, пятом межреберных промежутках.

Вены частью сопровождают названные артерии, частью идут под кожей, образуя сеть с широкими петлями, которая отчасти заметна сквозь кожу в виде голубых жилок.

Лимфатические сосуды представляют большой практический интерес ввиду частого заболевания молочной железы раком, переносы которого совершаются по этим сосудам.

Краткая топографо-анатомическая характеристика лимфатической системы молочной железы (по В.Н.Шевкуненко и Б.Н.Ускову).

Лимфатическая система молочной железы состоит из двух отделов: поверхностного и глубокого.

От латеральных отделов железы лимфа оттекает по 2-3 крупным лимфатическим сосудам, проходящим по большой грудной мышце, частично по ее нижнему краю, и впадающим в подмышечные лимфатические узлы. Эти сосуды представляют собой основные пути оттока лимфы от молочной железы.

На уровне III ребра эти сосуды нередко имеют перерыв в виде одного или нескольких лимфатических узлов, залегающих под краем большой грудной мышцы. В этих узлах чаще всего возникают метастазы рака.

Имеются дополнительные пути оттока лимфы от молочной железы. Так, часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным узлам, расположенным под малой грудной мышцей. Часть лимфатических сосудов от верхних отделов железы направляется, минуя подключичную область, в надключичную область и далее на шею.

Лимфатические сосуды от внутренних отделов молочных желез направляются в узлы, расположенные за грудиной по ходу внутренней молочной артерии. Отсюда возможен переход раковых клеток в лимфатические пути плевры и средостения. Поверхностные лимфатические сосуды обеих молочных желез по внутренним их краям широко анастомозируют друг с другом, вследствии чего возможны перекрестные метастазы.

Пути оттока от грудной железы к регионарным лимфатическим узлам (по Б.Н.Ускову):

• подмышечные узлы;

• грудные узлы большой и малой грудной мышцы;

• грудные узлы грудины;

• подключичные узлы;

• глубокие шейные узлы;

• надключичные узлы.

При остром мастите различают две стадии воспалительного процесса: негнойную (серозная и инфильтративная формы) и гнойную (абсцедирующую, инфильтративно-абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы).

Острый воспалительный процесс начинается со скопления серозного экссудата в межклеточных пространствах и лейкоцитарной инфильтрации. В этой стадии процесс еще обратим. Однако, воспаление плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. ЛМ из серозной и инфильтративной форм быстро переходит в гнойную с одновременным поражением новых участков ткани железы. Гнойный воспалительный процесс чаще интрамаммарный, с захватом двух и более квадрантов железы, нередко затяжного течения с частыми рецидивами. Среди гнойных форм чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.

В 10% случаев ЛМ имеет стертое (латентное) течение, которое обусловлено длительной антибиотикотерапией при абсцедирующей или инфильтративно-абсцедирующей формах.

В некоторых случаях как местное проявление аутосенсибилизации организма к органоспецифическим антигенам (молоку и воспаленной ткани железы) развивается гангрена молочной железы. Тогда воспалительный процесс протекает особенно злокачественно, с обширным некрозом кожи и быстрым распространением на клетчаточные пространства грудной клетки.

Гнойный мастит всегда сопровождается регионарным лимфаденитом.

Клиническая картина острого гнойного мастита (ЛМ) зависит от формы воспалительного процесса. Выделяют следующие формы: 1) серозная (начальная); 2) инфильтративная; 3) абсцедирующая; 4) инфильтративно-абсцедирующая; 5) флегмонозная; 6) гангренозная.

Серозная (начальная) форма широко распространена в хирургической практике. Для этой формы характерно образование воспалительного экссудата без каких-либо очаговых изменений в тканях железы. Заболевание начинается остро с появления болей, чувства тяжести в молочной железе, озноба, повышения температуры тела до 38°С и выше. Объективно: железа увеличена в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Пальпация в области гиперемии болезненна. Количество сцеженного молока уменьшено. В крови умеренный лейкоцитоз и увеличена СОЭ. На микропрепарате вокруг кровеносных сосудов видны скопления лейкоцитов. При благоприятном течении заболевания серозная форма может принимать абортивный характер; при неадекватном и неэффективном лечении эта форма прогрессирует с развитием следующих фаз и осложнений.

Инфильтративная форма мастита является продолжением первой и может быть ее кратким проявлением. Обычно протекает по асептическому варианту, а при неадекватном лечении переходит в различные гнойные осложнения. При этой форме больные предъявляют такие же жалобы как и при серозной, вышеуказанные симптомы сохраняются, но в тканях железы определяют болезненный инфильтрат без четких границ, участков размягчения и флюктуации. Высокая температура тела и озноб как при серозной так и при инфильтративной формах обусловлены лактостазом, при котором через поврежденные молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и купировании лактостаза, у большинства больных температура снижается до 37,5°С. При отсутствии лечения и неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита через 3-4 дня переходят в гнойную.

Абсцедирующая форма характеризуется появлением очага размягчения и расплавления с формированием отграниченной гнойной полости. При этой форме самочувствие больных ухудшается, общие и местные симптомы становятся более выраженными, нарастает интоксикация; температура тела выше 38°С; усиливается отек и гиперемия кожи молочной железы. Объективно: в молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат (абсцесс), отграниченный пиогенной капсулой; у 50% больных – занимает более одного квадранта; у 60% - абсцесс расположен инбрамаммарно, реже – субареолярно или подкожно; у 99% - положителен симптом флюктуации; часто в центре инфильтрата находится участок размягчения.

Инфильтративно – абсцедирующая форма мастита протекает тяжелее абсцедирующей формы. Характеризуется: повышением температуры тела до 38°С и выше, выраженной гиперемией, отеком, самостоятельной и пальпаторной болезненностью; в тканях железы определяется плотный инфильтрат, состоящий из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот» (поэтому симптом флюктуации положителен в 5% случаев). У 50% инфильтрат занимает не более двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно.

Флегмонозная форма характеризуется ухудшением общего состояния и выраженными признаками интоксикации. Усиливается боль в молочной железе, нарастает слабость, снижается аппетит, отмечается бледность кожных покровов, температура тела колеблется от 38°С (у 80% больных) и более 39°С (у 20%). Объективно: молочная железа резко увеличена в объеме, отечна, резкая гиперемия кожи, местами с цианотичным оттенком; сосок часто втянут. При пальпации железа напряжена, резко болезненна, ткани пастозны, у 70% больных положителен симптом флюктуации. У 60% больных в воспалительный процесс вовлечены сразу 3-4 квадранта. В клиническом анализе крови: повышено количество лейкоцитов, снижен гемоглобин крови, сдвиг формулы крови влево. В клиническом анализе мочи отмечается альбуминурия наличие зернистых цилиндров.

При гангренозной форме состояние больных определяется как крайне тяжелое, имеется обширный некроз кожи и глубжележащих тканей. Эта форма чаще наблюдается у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью. Гнойный процесс протекает с быстрым расплавлением тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки и сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. У большинства больных температура выше 39°С. Общие и местные симптомы заболевания резко выражены, флюктуация определяется в 100% случаев.

В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы. Визуально: кожа молочной железы синюшно-багрового цвета, местами эпидермис отслаивается с образованием пузырей, заполненных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. В клиническом анализе крови: значительный лейкоцитоз, НЬ крови снижен до 80-90 г/л. В клиническом анализе мочи белок и повышенное число эритроцитов; в 75% случаев имеются гиалиновые и зернистые цилиндры.

Диагностика.

Для постановки диагноза острого гнойного мастита (послеродового) учитывают: жалобы, анамнез болезни и жизни, оценивают общие и местные клинические симптомы и функциональное состояние желёз, используют общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования.

Первые признаки заболевания могут появиться в первую неделю после родов, но у большинства за 3-4 дня до мастита возникает лактостаз. Характерные жалобы: боль и чувство тяжести в молочной железе, снижение лактации, слабость, озноб, повышение температуры тела, - на головную боль.

В целях ранней диагностики применяются:

- бактериологическое исследование молока из обеих молочных желёз (качественное и количественное определение микробных тел в 1 мл молока);

- цитологическое исследование молока (подсчет форменных элементов крови как маркёров воспаления);

- определение РН молока, активности редуктазы;

- УЗИ молочной железы (оценивает состояние железистых структур, характер и локализацию воспалительного процесса);

- УЗИ молочной железы с одновременной пункцией инфильтрата иглой с широким просветом для получения содержимого (этот метод имеет ценности только при абсцедирующем мастите).

Дифференциальная диагностика.

Мастит следует дифференцировать от лактостаза. При лактостазе, также как и при мастите, повышена температура тела, молочная железа увеличена в объеме, пальпация болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. Если имеется только лактостаз, но после опорожнения железы (сцеживания молока) боли стихают, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой. При длительности лактостаза более трех суток как правило развивается гнойный мастит. Если лактостаз сочетается с маститом, то после сцеживания в тканях железы всё еще пальпируется плотный болезненный инфильтрат, мелкозернистая структура долек железы не определяется температура тела остается высокой, самочувствие больных не улучшается. В таких случаях можно прибегнуть к консервативному лечению мастита, но при определенных критериях.

Критерии консервативного лечения мастита

- состояние больной удовлетворительное;

- длительность заболевания менее 3 суток;

- температура тела ниже 37,5°С;

- отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления;

- пальпируемый инфильтрат умеренно болезнен, занимает не более одного квадранта железы;

- показатели общего анализа крови в норме.

При отсутствии положительной динамики в течении двух суток консервативного лечения, что указывает на гнойный характер воспаления, показано оперативное вмешательство.

Формулировка диагноза (варианты)

1. Острый правосторонний негнойный лактационный интрамаммарный мастит. Инфильтративная форма.

2. Острый левосторонний гнойный лактационный интрамаммарный тотальный мастит, абсцедирующая форма.

Лечение.

Лечение больных с маститом следует начинать при появлении первых жалоб на боли при набухании молочной железы. Негнойные формы мастита (серозная, инфильтративная) лечат консервативно, при гнойных формах (абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная) применяют оперативное лечение в стационарных условиях. Что касается вопроса, в каких условиях, в амбулаторных или стационарных, то лучше проводить лечение этих форм в стационарных условиях, так как больные находятся под постоянным наблюдением медицинского персонала.

При консервативном лечении выполняются следующие требования:

1. Иммобилизация молочной железы.

2. Обязательное сцеживание молока или отсасывание молокоотсосом (сцеживание молока из обеих молочных желёз через каждые 3-4 часа (8 раз в сутки); в первую очередь сцеживают молоко из здоровой железы, затем – из больной, внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина (но-шпы) за 20 мин. до сцеживания молока из больной молочной железы (3 раза в день, на протяжении 3 суток через равные промежутки времени), а за 5 мин. до сцеживания – 0,5 мл окситоцина, который улучшает молокоотдачу).

3. Антибиотикотерапия под контролем чувствительности флоры (при стафилококковой инфекции целесообразно назначать цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалоридлен); при ассоциации стафилококка с этерихиями, клебсиеллами или протеем – препараты II поколения (цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол); при присоединении вторичной инфекции – антибиотики III и IV поколений (III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефодизим), цефотеразон /сульбактам; IV поколения: цефепим, цефпиром)).

4. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые новокаиновые блокады в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе.

(Техника выполнения ретромаммарной новокаиновой блокады. Место выполнения: перевязочная, операционная;

Положение больной: в положении лежа на спине на операционном столе или на перевязочном столе;

Обработка операционного поля: по Филончикову – Гроссиху; по методике принятой в клинике; хирург обрабатывает руки по методике принятой в клинике, одевает стерильные: маску, халат, перчатки.

При инфицированном статусе пациентки или подозрение на инфицированный статус (ВИЧ-инфекция, гепатит В и др.) использовать индивидуальные средства защиты: халат, непромокаемый фартук, шапочка, сменная обувь, защитные очки и маски или защитные экраны, закрывающие все лицо; на руки надеты перчатки; микротравмы на руках обрабатывать 3% йодом и заклеить пластырем; перчатки проверить на прочность.

См.раздел – профилактика профессионального заражения ВИЧ – инфекцией)

Молочную железу оттягивают рукой вперед и у её основания, инфильтрируя ткани 0,25% раствором новокаина, параллельно грудной клетке вводят длинную иглу под заднюю фасцию молочной железы в жировую клетчатку, до зоны проекции ареолы. Затем шприцем через эту иглу вводят 100,0 – 150,0 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками, контролируя при этом положение иглы в ретромаммарном пространстве:

- острый конец иглы остается неподвижным;

- при введении раствора не должна проявляться инфильтрация ткани молочной железы;

- молочная железа должна равномерно приподниматься раствором, заполняющим ретромаммарное пространство.

После блокады купируются боли и расширяются молочные протоки, что облегчает сцеживание, создается высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Сцеживают молоко через 20-30 мин. после блокады.

5. Применение физиотерапевтического лечения (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, УВЧ-терапия или ультразвуковая терапия и др.; физиотерапевтическое лечение следует применять при положительной динамике через сутки после начала консервативной терапии).

6. Десенсибилизирующая терапия (в/м введение антигистаминных препаратов 2-3 раза в сутки).

7. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не применять любые мазевые согревающие компрессы).

8. Общеукрепляющая терапия, симптоматическая терапия и витаминно-терапия (витамины группы В и С).

При хирургическом лечении применяются следующие методы анестезии по (А.А.Хижняку):

Местная анестезия:

1. поверхностная (или топикальная);

2. инфильтрационная;

3. региональная (или анестезия в области анат.);

4. проводниковая (блокада нервов или их сплетений);

5. эпидуральная (от Dura mafer);

6. спинальная (или спиномозговая);

Наркоз (или общая анестезия)

1. внутривенный с самостоятельным дыханием;

2. ингаляционный масочный с самостоятельным дыханием;

3. интубационный (или эндотрахеальный) с ИВЛ;

4. внутривенный с ИВЛ;

5. ингаляционный с ИВЛ;

6. комбинированный / в/в + ингаляционные анестетики с ИВЛ.

Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов

- Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и внешнего вида молочной железы.

- Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

- Адекватное дренирование, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

- Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях – наложение вторичных швов и применение кожной пластики.

- Длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде растворами антисептиков через дренажно-промывную систему.

Лечение острого мастита включает в себя следующие этапы:

1. Вскрытие и дренирование гнойника. Разрез длиной 7-10 см производят в радиарном направлении, не доходя па 2-3 см до ареолы соска. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделяют имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника и в верхнем, и в нижнем квадрантах молочной железы разрез можно делать в нижнем квадранте и из него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте молочной железы. При затруднении опорожнения двух гнойников из одного разреза следует произвести второй радиарный разрез-противоотверстие. В послеоперационном периоде лечение раны необходимо проводить по фазам: в фазе гидратации применяют повязки с мазями на гидрофильной основе, в фазе дегидратации - мазевые повязки. Наряду с этим следует проводить и общее лечение антибиотиками, витаминами; ФТЛ.

2. Полное удаление гнойника с наложением швов и проточным дренированием раны. При вскрытии гнойника применяют: радиальный разрез, параареолярный, по нижнему краю молочной железы — по Барденгейеру при ретромаммарной форме, секторальную резекцию молочной железы.

Для эффективного дренирования полости гнойника при остром мастите большое значение имеют характер, выбор дренажа, его положение и поддержание дренажной системы в исправности Время применения дренажа самое различное и зависит от решаемых задач. Когда дренаж вводится для обеспечения оттока только крови или раневого экссудата, его можно удалить через 48 ч. В случае, когда вскрывается полость гнойника, дренажную трубку необходимо вынуть спустя 6-7 дней и более после полного очищения раневой полости, уменьшения экссудации и появления грануляций. Кроме положительных свойств дренажей, они таят в себе много опасностей и возможностей допущения ошибок. Дренаж является не только проводником изнутри наружу, но и снаружи вовнутрь. Нередко с помощью его осуществляется внедрение в рану инфекции и суперинфекции.

Для дренажей используют резиновые полоски из резиновых хирургических перчаток.

При лечении гнойного мастита используют открытые дренажи и проточные дренажные системы. Открытые дренажи применяют при открытых гнойных ранах. Первый вид дренажа осуществляется резиновыми полосками, которые отводятся в самый низкий (в положении лежа) участок гнойного очага. Проточные дренажные системы позволяют механически удалять гнойный экссудат, бактерии, мертвые бактериальные тела и тканевой детрит. Дренажная проточная система действует бактерицидно, угнетает вирулентность бактерий, ограничивает проникновении бактерий в мягкие ткани и кости. Проточные дренажи бывают закрытыми, полузакрытыми и открытыми.

Техника наложения дренажно-промывной системы

Адекватное дренирование гнойной полости – один из основных этапов операции. В тех случаях, когда предполагается наложение первичных швов, полость, целесообразно дренировать полихлорвиниловые трубками и длительно промывать в послеоперационном периоде (до полного очищения раневой полости) растворами антисептиков для механического удаления гнойного отделяемого, микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани. С этой целью используется дренажно-промывная система, которая состоит их раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок с отверстиями по бокам. Трубка с внутренним диаметром 0,2 см служит для постоянного капельного орошения полости растворами антисептиков. Через трубку большого диаметра (0,4 – 0,6 см) осуществляется отток промывных вод.

Положение больной: лежит на спине.

Место проведения: операционная.

Через верхний полюс полости проводят сквозную трубку-ирригатор с внутренним диаметром 0,2 см и оба её конца выводят наружу через максимально удалённые друг от друга проколы в коже. В средней части трубки-ирригатора, расположенной в пределах полости, делают маленькие отверстия, чтобы раствор антисептика равномерно заполнял просвет ирригатора на всем протяжении. Тогда орошение полости будет происходить из всех отверстий, что улучшает качество промывания. При больших отверстиях раствор вытекает в основном через первые крайние. В послеоперационном периоде к обоим концам трубки-ирригатора подключают капельницу с раствором антисептика для постоянного капельного промывания.

Трубку-дренаж диаметром 0,4 – 0,6 см. для оттока промывных вод проводят через прокол кожи в нижнем полюсе полости и укладывают на её дно. На боковых поверхностях трубки делают отверстия для лучшего оттока. Диаметр этих отверстий не должен превышать диаметра самой трубки во избежание обтурации дренажа. Ирригатор и дренаж фиксируют к коже шелковыми швами. Количество дренажных трубок зависит от формы и объема воспалительного процесса.

При флегмонозной форме мастита или при тотальном поражении железы гнойным процессом для оттока промывных вод следует применять две, а в особо тяжелых случаях и три дренажные трубки. Эстетический результат не зависит от количества дренажей, так как после их удаления остаются рубцы небольшого размера.

Закрытие ран первичным швом после радикального хирургического удаления гнойника с применением дренажно-промывной системы позволяет сократить сроки заживления, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения.

Противопоказания к наложению первичных швов – анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, когда сблизить края раны без натяжения невозможно.

Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 суток после операции. Показания для удаления:

- купирование воспалительного процесса в молочной железе и отсутствие в промывных водах гноя, фибрина и некротизированных частиц;

- наличие остаточной полости объемом не более 5,0 мл.

Плотное тампонирование не применяется. Тампонирование можно использовать только как исключение для осуществления гемостаза при инцизиях, если местные условия или общая ситуация не дает возможности перевязать сосуды.

При флегмонозно-гангренозных и гнойно-путридных маститах, которые обычно протекают при тяжелых септических состояниях и угрожают жизни роженицы, показано удаление молочной железы — мастэктомия. Последняя необходима и при осложненном глубокими некрозами рожистом воспалении молочных желез. В тех случаях, когда некротические очаги при рожистом воспалении поражают только кожу, необходимо выждать их демаркацию, после чего провести некрэктомию.

Большое значение в предотвращении возникновения мастита имеют рациональные профилактические мероприятия:

1. Систематическое выявление и санация носителей патогенного стафилококка у беременных и медицинского персонала.

2. Плановая активная иммунизация беременных стафилококковым анатоксином в женских консультациях.

3. Подготовка молочных желез к вскармливанию ребенка.

4. Пунктуальное соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил родильных стационаров.

5. Срочная изоляция выявленных больных с послеродовым маститом в отдельные палаты.

6. Строгое соблюдение личной гигиены родильницы, а также правил и техники грудного вскармливания и сцеживания молока.

7. Санитарно-просветительная работа по предупреждению послеродового мастита.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ .

I. Анамнез.

1. Данные о предрасполагающем заболевании либо травматическом повреждении.

2. Снижение иммунореактивности, обусловленное внешними или внутренними факторами.

3. Данные о первичном или вторичном повреждении кожи или подкожной клетчатки, мышечных и костных образований.

II. Клиника. Принципиально выделение трех фаз течения нагноительных заболеваний мягких тканей: 1) инфильтрации; 2) нагноения; 3) исхода (разрешения с исходом в выздоровление либо прогрессирование с исходом в осложнение).

Для фазы инфильтрации характерны: боль в месте поражения, локальные отек и гиперемия, нарушение функции пораженного участка (особенно характерно для конечностей), умеренная гипертермия до 37,5° С.

Для фазы нагноения характерны: распирающая, пульсирующая нестерпимая боль в месте локализации процесса, местные отек, гиперемия и гипертермия над зоной нагноения, положительные симптомы "флюктуации", "зыбления" и пастозность кожи над гнойником, нарушение функции пораженного участка и смежных, с ним анатомических областей; фебрильная и гектическая температура (более 38° С). Интоксикация (тошнота, рвота, головная боль). В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В клиническом анализе мочи — протеинурия, лейкоциты. Для фазы разрешения с исходом выздоровления характерно устранение типичных признаков нагноения.

Для фазы прогрессирования с исходом в осложнение характерны: прогрессирование локальной болезненности на смежные анатомические области, развитие лимфангита, лимфангоита, тромбофлебита, метастатических инфильтратов и гнойников; развитие флегмоны и сепсиса; гектический и септический тип температурной кривой; прогрессирование интоксикации с развитием синдрома полиорганной недостаточности (печеночно-почечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, церебральной). В клиническом анализе крови — прогрессирующее увеличение лейкоцитоза, сдвиг формулы влево. В клиническом анализе мочи — выраженная протеинурия, лейкоциты, цилиндры. В биохимическом анализе крови — гипопротеинемия, повышение количества мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз (печеночно-почечная недостаточность). В коагулограмме — гиперкоагуляция (снижение времени свертывания крови, увеличение количества фибриногена, появление и увеличение фибриногена В). В клиническом статусе появляются признаки поражения отдаленных топографоанатомических образований и органов (менингит, абсцессы брюшной полости и забрюшинной клетчатки и т. д.).

III. Тактика. В фазе инфильтрации показано консервативное лечение, в фазе нагноения — хирургическое лечение, в фазе разрешения с исходом в выздоровление — комплексное лечение, преимущественно консервативное, в фазе прогрессирования с исходом в осложнения — комплексное хирургическое лечение (удаление первичного очага), интенсивная инфузионная, антибиотикотерапия, симптоматическое и общеукрепляющее лечение.

IV. Консервативное лечение, включающее следующие направления:

1. Борьба с инфекцией:

- антибиотикотерапия (цефалоспорины — 2-6 г/сут, аминогликозиды —240 мг/сут, полусинтетические пенициллины – 4-6 г/сут; оксазолидоны – 1200 мг/сут и т.д.), проводимая с учетом чувствительности микрофлоры и индивидуальной переносимости перорально и парентерально в зависимости от тяжести гнойного процесса и наличия осложнений;

- сульфаниламидные препараты (сульфатен, норсульфазол и др.);

- производные 8-оксихинолина и фторхинолоны (нитроксолин, диоксидин и др.);

- препараты метронидазола (трихопол, метроджил и др.);

- наружное применение ультрафиолетового облучения, антисептиков.

2. Борьба с воспалением:

- препараты противовоспалительного действия (анальгин, аспирин и др.):

- низкоинтенсивное лазерное облучение;

- мази с противовоспалительным действием местно.

3. Дезинтоксикационное лечение:

- обильное питье;

- инфузионная терапия (по показаниям).

4. Повышение реактивности организма:

- витаминотерапия;

- препараты иммуномодулирующего действия;

- биостимуляторы.

5. Симптоматическое лечение и коррекция нарушений, вызванных сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет и т.д.).

V. Хирургическое лечение.

1. Виды обезболивания:

- местная инфильтрационная анестезия по А.А.Вишневскому (инфильтрация кожи и подкожных образований методом "ползучего инфильтрата" новокаина 0,25-1 % с добавлением в некоторых случаях в раствор новокаина антибиотика, например, аминогликозидового ряда: гентамицина - 80 мг; канамицина - 0,5 г; мономицина - 1,0);

- проводниковая анестезия:

а) по Оберсту-Лукашевичу (введение 5-8 мл 1% раствора новокаина у основания пальца выше наложенной лигатуры для блокады пальцевых нервов);

б) по Усольцевой (введение 20-40 мл 0,5% раствора новокаина в проекции головки лучевой или локтевой кости для обезболивания соответственно лучевого и локтевого нервов);

в) по Куленкампфу (блокада плечевого сплетения введением 1 % раствора лидокаина — 30-38 мл на 1 см выше середины ключицы кнаружи от подключичной артерии, перпендикулярно к остистым отросткам I и II грудных позвонков);

г) по Войно-Ясенецкому (блокада седалищных нервов 0,25 % раствором новокаина 40-60 мл, вводимым ниже и кнаружи от седалищного бугра, проекционно в пересечении линий через большой вертел бедренной кости — горизонтальной, а по наружному краю седалищного бугра — вертикальной);

- внутривенная анестезия;

- нейролептаналгезия;

- масочный наркоз:

- эндотрахеальный наркоз.

Вид обезболивания определяется индивидуально с учетом локализации гнойника, наличия осложнений, степени операционного риска и данных о переносимости лекарственных препаратов.

2. Виды операций:

- вскрытие и дренирование гнойника:

- иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного дренирования раны;

- пункционный метод (используется как временное хирургическое пособие, имеет ограниченные показания).

3. Виды швов:

а) первичный глухой шов (накладывается после иссечения гнойника с пиогенной капсулой на фоне проточного дренажа);

б) первичный отсроченный шов (накладывается на 3-5-е сутки после операции удаления гнойника в случаях воспалительной инфильтрации окружающих гнойник тканей):

в) вторичный ранний (накладывается на очищенную гранулирующую рану в сроки от 7 до 5 суток с момента вскрытия гнойника);

г) вторичный поздний (накладывается на рубцующуюся рану в сроки от 16 и более суток после вскрытия гнойника).

VI. Послеоперационное ведение:

- иммобилизация пораженного участка;

- высококалорийное питание;

- дезинтоксикационное лечение;

- антибиотикотерапия при наличии осложнений и признаков генерализации процесса;

- иммунокоррекция (иммуномодуляция, иммуностимуляция по показаниям);

- симптоматическая терапия;

- местное лечение гнойных ран, направленное на выполнение следующих мероприятий:

1) борьба с инфекцией (антисептики, антибиотики, препараты, обладающие обеззараживающим действием, — производные нитрофуранов);

2) очищение раны от нежизнеспособных тканей ("химическая некрэктомия": применение веществ с дегидратирующим действием, протеолитических ферментов, сорбентов, многокомпонентных мазей на водорастворимой основе);

3) стимуляция регенеративных процессов в ране после ее очищения от некротических элементов и появления грануляций (мази на жировой основе, препараты, обладающие противовоспалительным, биостимулирующим и антимикробным действием).