Флегмоны кисти

Флегмоны кисти (греч. phlegmone) – это острое гнойное воспаление клетчаточных пространств кисти.

Возбудители. За последние годы под мощным селективным воздействием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в структуре острых гнойных заболеваний кисти. На первое место вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobatericeae или к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Золотистый стафилококк доминирует в 69-90% случаев ( реже- в монокультуре, чаще- в ассоциациях). В ассоциацию кроме золотистого (aureus) стафилококка входят : Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pneumococcus, Gonococcus, Salmonella thyphosa. У части больных гнойный процесс на кисти переходит в анаэробную неклостридиальную флегмону верхней конечности; выделяют следующие клинически важные группы неклостридиальных анаэробов : анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки ( Bacteroides et Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки ( Peptococcus et Peptostreptococcus), и грамположительные неспорообразующие палочки ( Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium). К основным причинам возникновения флегмон кисти относят травмы, микротравмы, образование ран от укусов или ушибов от зубов (для последних характерна анаэробная и гнилостная инфекция).

Особенности анатомического строения кисти. Развитие различных по глубине и локализации гнойных процессов на кисти определяется сложностью ее строения. При этом есть значительные отличия в строении кожи ладонной и тыльной ее поверхности. Кожа ладонной поверхности имеет выраженный эпидермис, обусловленный толстым роговым слоем. Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделенных между собой соединительнотканными прослойками. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются вглубь к ладонному апоневрозу. Такая фиксация дермы с ладонным апоневрозом ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности. При возникновении воспаления соединительнотканные перегородки препятствуют развитию отека, но способствуют распространению гнойного экссудата в глубину. При этом отсутствует возможность увеличения объема тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны резко снижается, что приводит к возникновению асептического некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса. В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сальные железы, что исключает возможность образования фурункулов и карбункулов.

Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все производные, что определяет возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими тканями соединительнотканными перемычками, поэтому она подвижна, и имеется возможность развития отека мягких тканей, и распространения воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей. Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому распространению инфекции.

Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39 различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой клетчаткой, разделенной фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства. Гнойно-воспалительный процесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного пространства.

На ладони выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных ладонными апоневрозами и двумя фасциями:

- Снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца – ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара;

- Внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца – ложе или щель гипотенара (hypothenar), отграниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;

- В центре ладони – срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).

Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые суставы и основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства, межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства. Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локтевой и лучевой синовиальным сумкам, а также через канал запястья.

Клетчаточное пространство Пирогова-Пароны расположено в дистальной части предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором.

По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1965), имеется шесть синовиальных влагалищ тыла кисти. В первом проходят сухожилия длинной отводящей и короткой разгибающей I палец мышц, во втором – короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, в третьем – сухожилия длинного разгибателя I пальца, в четвертом – сухожилия разгибателя пальцев и сухожилие разгибателя II пальца, в пятом – сухожилия разгибателей V пальца, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя кисти, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя кисти.

Кровоснабжение кисти. Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями –лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони артерии образуют две дуги – поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам.

Поверхностная ладонная дуга arcus palmaris superficiales в 85,2% случаев образуется за счет локтевой артерии. Она распологается под ладонным апоневрозом в подкожной клетчатке. От дуги отходят к пальцам 3-4 общие ладонные пальцевые артерии ( aa. Digitales palmares communes ), которые на уровне головок пястных костей соединяются с пястными артериями глубокой ладонной дуги и затем делятся на две ветви – aa. Digitales Palmaris propriae, участвующие в кровоснабжении II – V пальцев. Локтевую сторону V пальца снабжает ветвь a. ulnares, отходящая несколько проксимальнее дуги.

Глубокая артериальная дуга, arcus Palmaris profundus, образована в основном за счет лучевой артерии. Она располагается на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей пальцев.Глубокая артериальная дуга находится несколько проксимальнее поверхностной. От глубокой дуги дистально отходят артериальные ветви ( aa. metacarpe palmares ), которые анастомозируют с обноименными артериями тыльной поверхности кисти. Глубокая ладонная дуга проецируется между thenar и hypotenar несколько ниже дистальной кожной складки запястья. Поверхностная ладонная дуга располагается на уровне средней трети пястных костей.

Лимфатическая система пальцев представлена в виде поверхностных и глубоких капилляров, которые, сливаясь, образуют лимфатические стволы. Последние идут по боковым поверхностям пальцев до межпальцевых промежутков и затем переходят на тыльную. Поверхность кисти. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется двойным путем – или непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава, или через лимфатические сосуды ладони, которые, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую систему, а она в свою очередь вливается в лимфатические сосуды тыльной поверхности кисти. Такое направленное движение лимфы с учетом строения подкожной клетчатки кожи кисти (плотная, фиксированная – на ладони, рыхлая подвижная – на тыле) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при наличии воспалительного очага в области ладони.

Венозная система кисти. Вены кисти как поверхностные, так и глубокие связаны между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идут совместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определенное значение при распространении воспалительного процесса. Они являются, наряду с лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами, путями продвижения инфекции.

Иннервация кисти. В иннервации кисти принимают участие все три ветви плечевого сплетения (plexus brahialis ): nn. medianus, ulnaris, radialis.

Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную – срединного и локтевого нервов.

Локтевой нерв в средней или нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную ветви. Тыльная ветвь проходит между локтевой костью и сухожилием локтевого сгибателя пальцев кисти и, огибая головку локтевой кости, переходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует V, IV пальцы и прилежащую к ним сторону III пальца. Ладонная ветвь делится на две части: поверхностную и глубокую; поверхностная иннервирует кожу гипотенара, m. palmaris brevis. Три конечные ветви поверхностной части нерва nn. digitales palmares proprii проходят из-под ладонного апоневроза через соответствующие комиссуральные отверстия к V пальцу, локтевой поверхности IV пальца и иннервируют кожу. Глубокая ладонная ветвь совместно с локтевой артерией проходит под ладонным апоневрозом между m. flexor et abductor digiti minimi, огибает крючок os hamatum, идет в сторону лучевой кости между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и межкостными мышцами. Отходящие от глубокой ветви нервы иннервируют мышцы тенара III – IV пальцев, червеобразные и межкостные мышцы, глубокую часть короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

Срединный нерв идет между поверхностным и глубоким сгибтелями пальцев. На кисть он проходит через запястный канал, идет под ладонным апоневрозом по передней поверхности сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Срединный нерв делится на nn. digitales palmares communes, от которых отходят nn. digitales palmares proprii и мышечные ветви. Собственные пальцевые и ладонные нервы иннервируют кожу ладонной поверхности I – III пальцев и лучевую поверхность IV пальца. Кроме того, от этих же нервов к средним и ногтевым фалангам II – IV пальцев отходят тыльные кожные веточки. Мышечные ветви иннервируют червеобразные мышцы, поверхностную часть m. flexor pollicis brevis, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. При оперативном лечении необходимо знать проекцию срединного нерва на кисти. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Это так называемая « запретная зона», где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, и которая определяется между тремя условными линиями. Первая линия идет от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторая – от суставной щели, образованной первой пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка; третья – от первого пястно-фалангового сустава горизонтально к локтевой стороне ладони. Дистальное основание «запретной зоны» образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линией до второй так, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равны.

Лучевой нерв в области epicondylus lateralis humeri делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь проходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует кожу лучевого края кисти, I пальца до основания ногтевой пластинки, кожу II пальца и лучевого края III пальца до средней фаланги. Глубокая ветвь лучевого нерва делится на свои конечные ветви между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности предплечья. Мышечные ветви нерва иннервируют мышцы-разгибатели кисти и пальцев: mm. extentor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digitorum minimi, extensor carpi ulnaris, extensor pollicis brevis, extensor indicis, extensor pollicis longus, abductor pollicis longus.

Механизм развития флегмон кисти (или распространения гноя):

- прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а

- из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;

- по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки;

- по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или тыла кисти) на другие, а также далее на предплечье вследствие деструкции фасций и апоневрозов, формирующих эти анатомические образования.

Классификация флегмон кисти (МКБ-10).

1. Межмышечная флегмона тенора (флегмона возвышения I пальца).

2. Межмышечная флегмона гипотенора флегмона возвышения V пальца).

3. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона (мозольный абсцесс, намин).

4. Флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная или глубокая; или над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая).

5. Перекрестная или U- образная флегмона.

6. Подкожная флегмона тыла кисти (поверхностная, - до апоневроза или апоневроз не поврежден).

7. Подапоневротические флегмоны тыла кисти ( при попадании инфекции глубоко под апоневроз, при колотых ранах).

8.Фурункул, карбункул тыла кисти.

По распространенности или по распространению инфекции:

1. Сочетанные флегмоны кисти - одновременно поражены два или более клетчаточных пространств.

2. Комбинированные флегмоны кисти (характеризуются одновременным наличием любой флегмоны и того или иного вида панариция или при гнойной патологии пястно-фалангового сустава).

3. Тотальные флегмоны кисти (гнойным процессом поражены все клетчаточные пространства).

По стадиям воспаления (или в зависимости от стадии воспаления):

1. Начальная или серозно-инфильтративная;

2. Гнойная или гнойно-некротическая.

Клиника и диагностика флегмон кисти.

Диагностический алгоритм флегмон кисти:

- Тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);

- Оценка результатов объективного осмотра ( вид пораженного пальца, изменение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при тотечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и др.);

- Анализ данных рентгенографии мета поражения.

Топическая диагностика флегмон кисти основана в первую очередь на выявлении признаков воспалительных изменений в зоне пораженных клетчаточных пространств. Как правило, местные симптомы флегмон кисти сопровождает резкое ухудшение самочувствия пациентов. Боль становится насколько сильной, что не дает возможность заснуть, найти для пораженной конечности удобное положение. Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д.. Поэтому клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

Флегмоны возвышения I пальца сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Большой палец слегка утолщен и согнут, движения в нем болезненны. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, сглаженность ладонной кожной складки – это характерные симптомы воспаления жировой клетчатки тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

Флегмоны гипотенара не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению боли. Отмечается отек тыла кисти по медиальному краю.

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно- фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон – мозольные абсцессы, «намины». Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II- IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Возможно распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение в воспалительный процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно- некротического очага. Распространении инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.

Для флегмоны срединного ладонного пространства характерны напряжение и болезненность ладонной поверхности кисти с отеком тыльной стороны. Пальцы слегка согнуты, движения в них, особенно разгибание, резко болезненны. При этом виде флегмон гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно дифференцировать эти заболевания. О локализации гнойного экссудата и его распространении можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства. Поэтому целесообразнее называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони флегмонами срединного ладонного пространства. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные страдают от сильной боли. Значительно выражен отек тыла кисти; II – V пальцы согнуты в межфаланговых суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Перекрестная, или U- образная, флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони – локтевой и лучевой. Заболевание является следствием (осложнением) гнойного тендовагинита I или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение способствует генерализации инфекции и переходу ее с проксимальной части ладони на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчаются в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Клинические наблюдения показывают, что чаще причиной перекрестных флегмон является лучевой тенобурсит.

U – образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. Опасность U – образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клеточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I или V пальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Создается реальная угроза генерализации воспалительного процесса за пределами первичного очага. Даже при самом благоприятном течении U – образных флегмон, в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной.

Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к числу более легких форм гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят более четкий характер. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. В ряде случаев гнойные поражения тыла кисти могут носить вторичный характер, в связи с тем, что лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу на тыл кисти. Поэтому при гнойных поражениях тыла кисти возможен занос инфекции на ее тыл. А также, продвижение гнойного экссудата с ладони на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который сопровождает воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи и появляется разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Фурункул и карбункул кисти. На тыльной поверхности кисти и пальцев имеется значительное количество волосяных луковиц, поэтому на кисти возможно развитие фурункула или карбункула. Принципиального различия в возникновении, развитии и течении фурункула ( карбункула) кисти и воспалении волосяных луковиц любой другой локализации нет. Отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхности кисти или пальцев, наличие некротического содержимого являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко, имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее стояние больного, нередко выражены явления интоксикации ( головная боль, слабость повышенная температура тела), регионарный лимфаденит и лимфангоит.

Лечение флегмон кисти.

Цели лечения. Главной целью лечения флегмон кисти считают полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий, а в ряде случаев и риска фатального исхода.

Показания к госпитализации. Все больные с флегмонами кисти должны быть госпитализированы. Оперативное вмешательство и послеоперационный период, до стихания острых воспалительных явлений, должны быть проведены в условиях стационара.

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка включает в себя мытье пораженной кисти теплой водой с мылом. За 30-40 мин. до операции необходимо ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия, что ограничивает распространение инфекции и способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

Показания. Постановка диагноза острого гнойного заболевания кисти – абсолютное показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Методика хирургического лечения. Лечение гнойных заболеваний кисти состоит из определенных этапов, невыполнение которых осложнит течение воспалительного процесса. Для выполнения оперативных вмешательств на кисти методом выбора считают блокаду лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава. Обезболивание выполняют 1-2% раствором прокаина, 2% раствором лидокаина или 1,5% раствором тримекаина. Распространение воспалительного процесса проксимальнее зоны лучезапястного сустава исключает возможность применения данного метода, и в этих случаях хорошую анестезию достигают с помощью внутривенной регионарной анестезии под жгутом, аксиллярной анестезии или блокады по Куленкампфу. При известных противопоказаниях проводят общую анестезию.

Оперативное вмешательство больным с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти следует выполнять при полном обескровливании операционного поля, что позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в распространенности процесса, выполнять радикальную некрэктомию и сохранить важные анатомические образования. При распространении процесса на основную фалангу или кисть жгут накладывают на предплечье.

Выбор доступа к гнойному очагу – важный аспект оперативного лечения. Разрез кожи должен по возможности проходить по менее значимым « нерабочим» поверхностям пальцев и кисти. Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют путем «раздвигания» тканей под контролем глаза. После эвакуации гноя и ревизии выполняют некрэктомию, полноценность которой в значительной мере зависит от опыта хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут быть причиной затяжного течения заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как кисть может нанести непоправимый анатомический и эстетический дефекты.

При операциях на кисти, также как и на пальцах, следует использовать глазные инструменты (скальпель, остроконечные ножницы). Это дает возможность производить адекватные разрезы, бережно относиться к жизнеспособным тканям, создает удобство манипулирования в ране, позволяет полностью удалить некротические ткани, обеспечить условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа.

Оперативное лечение флегмоны кисти необходимо всегда оканчивать ее дренированием.

Основные этапы операции при вскрытии флегмоны кисти.

1. Задача сохранения функции кисти должна стоять перед хирургом с самого начала. Еще до выполнения разреза на кисти следует думать о том, в какой зоне и каким будет рубец, в какой степени он отразиться на функции кисти. Разрезы проводят с учетом линий Лангера, соответствующих естественным кожным складкам. Выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Оперативные доступы должны быть по возможности короткими и щадящими. Скальпелем рассекают только кожу. Все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют с применением зажимов и крючков, что позволяет визуализировать и сохранить все важные в функциональном отношении структуры ( сосуды, нервы, сухожилия). Наличие ассистента при операции на кисти обязательно.

2. Следующий этап операции – тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг следует иссекать по типу первичной хирургической обработки. Во время выполнения некрэктомии сосуды и нервы фактически скелетируют. Пораженное сухожилие не резецируют, если имеется возможность удаления отдельных некротизированных волокон. Некрэктомия на костных и суставных структурах должна включать удаление лишь секвестрированных участков. Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в послеоперационном периоде в режиме дистракции, что чаще всего обеспечивают тракцией модифицированной спицей Киршнера или с помощью специального устройства.

3. После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируют отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фиксируют к коже отдельным швом. После вмешательства на суставх и сухожильных влагалищах указанные структуры требуют дополнительного дренирования. Раны обрабатывают антисептиком, вакуумируют и обрабатывают ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика.

4. Выполнение радикальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточной гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на рану. Ушивание ран выполняют атравматическими нитями 3\0 – 5\0. При тяжелом поражении кисти применение микроирригаторов и частичного ушивания ран дополняют наложением марлевых повязок, пропитанных мазью на гидрофильной основе.

5. При отсутствии возможности одномоментного ушивания кожного дефекта необходимо применить необходимый тип кожной пластики. В случаях обнаженного сухожилия или кости возможно использование несвободной кожной пластики по типу итальянской – перекрестной или лоскутом на сосудисто-нервной ножке. Гранулирующие дефекты предпочтительнее закрывать свободным расщепленным кожным трансплантатом. Все пластические операции выполняют после купирования острого гнойного воспаления, но возможно более ранние сроки.

6. Правильная иммобилизация с соблюдением мер профилактики мацерации кожи. Сроки иммобилизации оперированной кисти ограничиваются купированием острых воспалительных процессов (явлений).

7. В послеоперационном периоде наряду с регулярной санацией ран на перевязках проводят антибактериальную и противоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти ( после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановлению функции кисти.

Лечение отдельных форм флегмон кисти.

Лечение межпальцевой ( комиссуральной ) флегмоны. При поражении гнойным процессов одного межпальцевого промежетка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннелу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контрапертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных швов. При поражении двух или трех межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлеченных в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а еще одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении.

Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ – дугообразный разрез длиной до 4 см, проведенный параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от нее. Необходимо соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне «, где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. При выполнении некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутренниму краю области тенора, а вторую – вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти.

Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренированиек осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую – вдоль основного разреза.

Лечение подапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальными считают следующие доступы: 1) дугообразный разрез по Банеллу, проведенный от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа); 2) дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам (по Золтану).

Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства методом выбора является модифицированный доступ Золтана. Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до « запретной зоны» Мобилизация образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает доступ практически ко всем клетчаточным пространствам ладонной поверхности кисти, что создает условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии.

При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны ( после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) возрастает риск ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях выполняют разрез, аналогичный описанному выше, но зеркально отраженный относительно продольной оси кисти (на противоположной стороне кисти, где нет раневого дефекта).

При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполняют дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей.

Независимо от выбранного доступа (рассечения кожи) рассечение ладонного апоневроза проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затеков.

После некрэктомии проводят дренирование тремя или четырьмя микроирригаторами : две или три трубочки (в зависимости от распространенности процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее – под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трех ( соответственно количеству дренажей ) межпальцевых промежутках. Еще один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы. После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза ( атравматический шовный материал 3\0 – 4\0).

Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляется несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов. Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям ее в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы. Первичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или при ишемии кожи тыла кисти рану рыхло выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.

Лечение U – образной флегмоны кисти и пространства Пирогова – Пароны. Оперативное вмешательство при U – образной флегмоне начинают с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова - Пароны. С помощью лески проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова – Пароны.

Следующий этап операции – выполнение разрезов в области тенара и гипотенара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всем протяжении.

После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлеченных в гнойный процесс клетчаточных пространтств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками.

Лечение сочетанных флегмон кисти. Для вкрытия нескольких клетчаточных пространств на ладонной поверхности кисти применяют модифицированный доступ Золтана. При поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья. При поражении срединного ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но перевернутый вокруг продольной оси ладони на 180^о. При одновременном поражении гнойным процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует применения дополнительных разрезов. Имеющиеся гнойные затеки на тыле кисти вскрывают несколькими дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера. Выполнение этих доступов противопоказано при значительных раневых дефектах в зоне срединного ладонного пространства из-за риска развития некроза мобилизированного кожно-подкожного лоскута. В этих случаях применяют Т-образный разрез, поперечную часть которого проводят параллельно или по ходу дистальной складки ладони, а продольную – от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счет его продольной части менее физиологичен, чем описанные выше, но при его использовании у пациентов с первичными ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведен к нулю.

При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки области лучезапястного сустава, далее – по складке до лучевого края ни жней трети предплечья, и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства.

При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела, продолженный на предплечье.

Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони обычно достаточно двух или трех перфорированных трубочек, проведенных по краям соответствующих клетчаточных пространств. Вовлеченные в процесс межпальцевые промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно.

При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накладывают первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем ( «пчелиные соты») и участки кожи сомнительной жизнеспособности являются противопоказанием к ушиванию раны. В этих случаях оставшиеся ткани рыхло выполняют марлевыми полосками, пропитанные мазью на водорастворимой основе.

При лечении тотальных флегмон (одновременное поражение всех клетчаточных пространств кисти) используют доступы, описанные выше. Тотальные флегмоны характеризуются быстрым развитием некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют как правило при поступлении больного в стационар. В этих случаях применяют дугообразный разрез через зону некроза с иссечением последнего.

Особенность хирургического лечения тотальных флегмон кисти (обширность поражения, диффузное гнойное имбибирование клетчатки, отсутствие четких границ некрозов и неблагополучный терапевтический фон) заключается в том, что выполнить одномоментную радикальную некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение первого этапа операции – первичные швы на рану не накладывают. Все клетчаточные пространства рыхло тампонируют марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни показаны перевязки с этапными некрэктомиями под анестезией в условиях операционной. Лечение тотальной флегмоны завершается купированием острого воспаления и закрытию раны ( ран) наложением вторичных швов или кожной пластикой (итальянской).

Лечение комбинированных флегмон кисти (КФК). Оперативные доступы при КФК должны обеспечивать ревизию структур пальца и вовлеченных в процесс клетчаточных пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму функциональный ущерб. Поэтому при КФК применяют два варианта доступа, независимо от вида панариция. При локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии пораженного пальца с дугообразным переходом на тыл кисти. При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а пораженные клетчаточные пространства на ладони обнажают S – образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении. Гнойные затеки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны экономно иссекают, по возможности вовлекая в основной доступ. Выполнив некрэктомию и завершив санацию очага, все вовлеченные в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками.

Для проведения адекватного дренирования используется алгоритм дренажно-промывной системы, а именно: 1) минимальное количество дренажей должно обеспечить дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти; 2) синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно; 3) в случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно установить один или два дренажа в подкожной клетчатке – уложить их вдоль « оголенных» сухожилий; 4) отдельно дренировать полости суставов после вмешательства по поводу остеоартрита или артрита (в межфаланговых суставах микроирригаторы установить поперечно, а в пястно-фаланговых – саггитально. Алгоритм послеоперационного ведения больных с КФК: 1) при КФК с поражением гнойным процессом суставов проводить послеоперационный период в режиме дистракции (с невозможностью наложения дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления мягких тканей применить спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов); 2) накладывать первичные швы только на жизнеспособные ткани; 3) на раны больших размеров (до 1,5 см в ширину и более) накладывать вторичные швы ( небольшие открытые раны – до 1,5 см в длину и до 0,5 см в щирину быстро заживают вторичным натяжением); 4) при обширных раневых дефектах после купирования воспаления применить различные варианты кожной пластики; 5) открытое ведение ран при КФК считается методом выбора (создает лучшие условия для санации и дренирования, и позволяет визуально контролировать течение раневого процесса).

Методы профилактики. К методам профилактики гнойных заболеваний пальцев и кисти относятся следующие, а именно: снижение производственного и бытового травматизма; полноценная санация кожных повреждений и своевременное выполнение первичной хирургической обработки раны.

Прогноз. Своевременное и полноценное лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти позволяет констатировать благоприятный прогноз для жизни пациентов (однако, показатели летальности при анаэробных флегмонах верхних конечностей превышают 20%).