Подготовка больного к проведению манипуляции заключается в следующем: - бронхоскопия проводится натощак;

- введение седативных препаратов;

- введение 0,5 мл раствора атропина или метацина;

- опрыскивание глотки и просвета бронхов 10% раствором лидокаина, за 5 мин до исследования и при проведении бронхоскопа;

Осложнения возникают при неосторожном манипулировании бронхоскопом, особенно в патологически измененных бронхах и при проведении анестезии:

- отек подсвязочного пространства;

- травма голосовых связок;

- ранение задней стенки глотки и бронха;

- гнойное воспаление трахеобронхиального дерева.

Торакоскопия.

Торакоскопия - непосредственный осмотр плевральной полости. Как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени не только хирург мог наблюдать за происхо-дящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результата. Показания к проведению видеоторакоскопических операций. Диагностические показания: - плевральный выпот неясной этиологии; - узловое образование в легком неясной природы; - интерстициальное заболевание легкого; - уточнение гистологического типа опухоли при наличии опухолевого процесса; - оценка распространенности опухолевого процесса; - стадирование опухолевого процесса по распространению на лимфоузлы; - оценка внутригрудного инфекционного процесса. Лечебные показания: - спонтанный пневмоторакс; - буллезная болезнь; - пневморедукция; - длительное отсутствие паренхиматозного аэростата; - доброкачественная опухоль легкого; - резекция легкого при метастатической опухоли (по строгим показаниям); - резекция легкого при первичной опухоли (по строгим показаниям); - удаление кист средостения; - удаление опухолей средостения (по строгим показаниям); - эофагомиотомия; - денирование перикарда при перикардиальном выпоте; - рзекция пищевода при раке (по строгим показаниям); - удаление доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома); - тимэктомия при миастении; - лигирование грудного лимфатического протока при хилотораксе; - симпатэктомя и спланхникэктомия; - дренирование плевральной полости при фрагментированном выпоте; - дренирование и декортикация при ранней эмпиеме; - плевродез. Противопоказания: к проведению видеоторакоскопических операций: - чрезмерная облитерация плевральной полости; - невозможность осуществить однолегочную вентиляцию; - обширное вовлечение в процесс структур ворот легкого; - проведенная предоперационная индукционная химио- и химио-лучевая терапия; - выраженная коагулопатия.

Многие операции, относящиеся к общей торакальной хирургии, в настоящее время можно выполнить с помощью метода видеоассистенции или видеоторакоскопии. В западной литературе прочно установился термин VATS (video-assisted thoracic surgery). VATS применяется при операциях на легких, средостении, плевре и пищеводе для лечения таких заболеваний как рак, пневмоторакс, гнойно-воспалительные заболевания, кисты, нарушения проходимости пищи.

Рентгенендоваскулярная хирургия.

Эндоваскулярная хирургия - интервенционная радиология (начало которой положил Dotter, 1964 г.) – это новая отрасль медицины, использующая в диагностике и лечении широкого спектра сосудистых заболеваний миниинвазивные внутрисосудистые катетерные технологии, т.е. без разрезов и потери крови. Она выполняется через прокол сосуда на бедре или в подмышечной области (диаметр прокола всего несколько миллиметров). Все хирургические вмешательства осуществляются щадящими методами через сосуды и внутри сосудов и направлены на редукцию (уменьшение) или восстановление (ангиопластика) кровотока. Для того, чтобы увидеть результат оперативного вмешательства внутри сосуда, применяется специальное рентгеновское оборудование – аппарат - ангиограф и все действия ангиохирурга производятся под контролем изображения на экране рентгеновского аппарата.

Применяется как для диагностики, так и при лечении множества заболеваний, таких как:

• Стенозирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей.

• Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

• Острый тромбоз вен нижних конечностей и посттромботическая болезнь

• Перенесенные нарушения мозгового кровообращения (инсульты)

• Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и др.).

• Артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление)

• Хронические гепатиты и циррозы печени

• Хронические панкреатиты

• Хроническое нарушения кровообращения кишечника («кишечная жаба» - абдоминальный ишемический синдром)

• Фибромиомы матки

• Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле)

Показания к применению эндоваскулярной хирургии:

1. Ангиография всех сосудистых бассейнов: исследование артерий и вен человеческого организма путем введения в них через тонкий катетер контрастного вещества. Позволяет выявить многие заболевания, связанные с изменением сосудов (например атеросклероз, цирроз печени, опухоли), а также источник внутренних кровотечений.

2. Эмболизация сосудов при различных заболеваниях и травмах для снижения кровотока (при внутренних кровотечениях, при травмах паренхиматозных органов, при заболеваниях печени, селезенки, матки, язвенной болезни, легких), путем введения через катетер в артерии специальных частиц – эмболов.

3. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при венозных тромбозах, варикозной болезни, при которых в просвете вен нижних конечностей возникают тромбы. При опасности возникновения ТЭЛА через катетер в нижнюю полую вену устанавливается специальное устройство – кава-фильтр. Он задерживает тромбы на уровне полой вены, не давая им мигрировать в сердце и легочную артерию;

4. Для проведения регионарной инфузионной терапии. Многие лекарства (например, противоопухолевые, тромболитики) эффективнее вводить не внутривенно, а непосредственно в больной орган.

5. Ангиопластика - увеличение просвета артерии в суженом месте.

Широкое применения эндоваскулярные методы нашли в хирургии сердца и сосудов - стенокардия, вазоренальная гипертония, мозговая недостаточность, перемежающаяся хромота, которые вызваны сужением артерий. Это бывает из-за возникновения атеросклеротических бляшек либо сдавления артерии извне.

Чрезкожная внутрисосудистая ангиопластика используется уже более 20 лет и особенно широко применяется в лечении ишемической болезни сердца. Существует несколько видов внутрисосудистой ангиопластики:

- баллонная дилатация (расширение);

- стентирование;

- ротабляция (ротационная атерэктомия);

- лазерная деструкция атеросклеротической бляшки.

На сегодняшний день чаще всего используется рентгенэндоваскулярная баллонная ангиопластика.

Показания к эндоваскулярной ангиопластике при ИБС:

1. Стенозирующее поражение одного или двух сосудов при условии, что остальные артерии сердца находятся в хорошем состоянии.

2. При стенокардии, плохо поддающейся медикаментозному лечению

3. Если признаки ишемии (недостаточности кровоснабжения) сердца доказаны при исследованиях сердца.

4. У больных со стенокардией, у которых высокий риск большого оперативного вмешательства.

5. Повторная стенокардия после инфаркта миокарда.

Баллонная ангиопластика противопоказана, если у больного имеется множественное поражение артерий или атеросклеротическая бляшка небольшая и занимает менее 50% просвета сосуда, а также, если при наличии болей в сердце инструментальными методами исследования недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы не доказана.

Коронарография. При планировании операции на сердце важную роль имеют данные коронарной ангиографии. Это исследование сосудов сердца при помощи контрастных веществ. Коронароангиография указывает точное местоположение атеросклеротической бляшки и помогает определить тактику оперативного вмешательства.

Для выполнения баллонной ангиопластики используются специальные баллонные катетеры диаметром от 1,5 до 4 мм, выдерживающие давление до 15 атмосфер. Операция производится через бедренную артерию. Баллон заполняется контрастным веществом для того, что бы положение баллона и результат его применения можно было увидеть при рентгеновском контроле операции. Через бедренную артерию катетер с баллоном проводят под рентгеновским контролем к сердцу, вводят в нужную артерию и в месте сужения сосуда раздувают. Время раздувания баллона от 15 секунд до 2 минут. При этом бляшка на стенке сосуда сдавливается и расплющивается, что приводит к увеличению просвета сосуда. Постоянно осуществляется контроль по электрокардиограмме, чтобы при раздувании баллона не возникло недостаточности кровоснабжения в мышце, питаемой этим сосудом. Баллон могут раздувать несколько раз до тех пор, пока просвет сосуда не увеличивается на 70%. Если таких сосудов несколько, из них выбирается сосуд с большей степенью сужения.

Перед баллонной ангиопластикой обязательно проводят подготовку больного. Для профилактики возможных тромбоэмболических осложнений за 2-3 недели до операции пациенту назначаются препараты, которые снижают тромбообразование (аспирин, тиклид, клопидогрель). Во время проведения операции применяется гепарин в течение 18-48 часов. Со вторых суток после операции назначается аспирин в дозе 325 мг в день, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

Осложнения при баллонной ангиопластике - разрыв внутренней стенки артерии, с образованием тромба; или отрыву частей оболочки и закупорка ими далее лежащих артерий. В этом случае приходится устанавливать стент (специальный каркас) или проводить интракоронарный тромболизис (растворение тромба). Иногда возможет спазм артерии или остаточное ее сужение. Это осложнение ликвидируется медикаментозным путем или повторной баллонной ангиопластикой с использованием баллона большего размера.

Эндоваскулярное лечение заключается во введении в суженный участок артерии специального баллон-катетера и его дилатации (расширения). Это приводит к «раздавливанию» бляшки и расширению просвета сосуда. Для предупреждения рестеноза в дилатированный участок артерии вводится специальное устройство – стент, который «армирует» артерию изнутри и не дает ее стенкам спадаться, препятствует росту раздавленной при дилатации бляшки.

Преимущества эндоваскулярной хирургии:

• эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства могут выполняться амбулаторно либо требуют нескольких дней госпитализации;

• общий наркоз в подавляющем большинстве случаев не нужен;

• операционный риск, болевой синдром, время восстановления по сравнению с традиционной хирургией существенно снижены;

• эндоваскулярные вмешательства в большинстве своем менее дорогостоящи, чем традиционные хирургические операции.

Если просвет сосуда окклюзирован полностью, то применяется ротационная атерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки) с помощью ротаблятора. Это метод с применением специального бора, покрытого алмазными кристаллами. При помощи такого бора разрушают атеросклеротическую бляшку и восстанавливают просвет сосуда. Операция бывает успешной в 50-65% случаев.

При полном перекрытии просвета сосуда используется и метод внутрисосудистой экстракционной атерэктомии. При этом используется специальный катетер из двух систем - режущей и аспирационной. Последняя связана с вакуумной приставкой, позволяющей удалять фрагменты атеросклеротической бляшки.

Кроме этого с помощью эндоваскулярной хирургии используются и различные лазерные технологии. Это деструкция атеросклеротической бляшки с использованием пульсирующего силового гранатового лазера, комбинация баллонной ангиопластики с одновременным воздействием лазерного облучения на стенку сосуда.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) – основаны на отражении датчиками ультразвуковых колебаний от исследуемой среды (органы) и преобразование их в эхограммы. Для этого используются датчики с различной частотой. Метод используются для диагностики многих заболеваний в хирургии.

В хирургии брюшной полости методы УЗИ являются наиболее простыми, доступными, с высокой разрешающей способностью. Широко применяются при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, селезенки, поджелудочной железы и др., позволяя диагностировать нарушение формы, структуры органов, состояние кровотока в органах и магистральных сосудах. Высокую эффектиность УЗИ нашли как в плановой так и в ургентной хирургии.

При политравме для уточнения разрыва паренхиматозных органов – селезенки, почек, печени. При травме селезенки и печени - определяется тактика лечения. Травма паренхиматозных органов бывает с разрывом капсулы и без такового. При УЗИ можно определить нарушение целостности органа в виде дефекта его контуров (капсулы) и паренхимы, что выглядит как гипо- и анэхогенные зоны. Выявление субкапсулярных гематом в виде анэхогенного серповидной формы образования (при травме селезенки), и их динамическое исследование с целью контроля наростания или разрыва.

Эхография позволяет определить размеры органа, визуализировать сосуды. При УЗИ возможно определение свободной жидкости в брюшной полости в виде анэхогенных зон в различных отделах брюшной полости.

При травмах поджелудочной железы которые могут протекать по типу контузии (без нарушения целостности), и с частичным или полным его разрывом. При разрыве наблюдается нарушение контура, формы и структуры с признаками острого панкреатита. При контузии определяются выраженные отечно-инфильтративные проявления в виде увеличения размеров, появления зон диффузного повышения эхогенности.

Большое значение играет УЗИ диагностика при заболеваниях сердца и сосудов. Эхографическое определение параметров гемодинамики сосудов основано на эффекте Допплера. При допплерографии проводится качественная и количественная оценка допплеровского спектра сдвига частот.

При атеросклерозе нижних конечностей выявляются бляшки размерами до 1 мм, можно определить их структуру, степень стеноза просвета, тип и скорость кровотока.

При исследовании вен нижних конечностей проводится регистрация кровотока в горизонтальном и вертикальном положениях с применением функциональных проб. В норме просвет крупных вен анэхогенный, а при замедлении кровотока – гипоэхогенный. Признаками патологии вен нижних конечностей являются: утолщение стенки более 3 мм, отсутствие изменения диаметра при натуживании и дыхании, увеличение просвета при окклюзии, визуализация тромба, изменения клапанов в виде утолщения, снижение подвижности. В цветном допплеровском режиме – отсутствие кровотока при функциональных пробах, отсутствие фазности, замедление кровотока при дистальной компрессии, появление рефлюкса при проксимальной компрессии.

Патологии щитовидной железы с точки зрения эхографии можно разделить на диффузные (гиперплазия, тиреоидит, диффузный токсический зоб) и очаговые (кисты, узловой зоб, аденомы, рак). Для диффузной гиперплазии ЩЖ характерно увеличение объема, изоэхогенная структура, однородная мелко- среднезернистая структура, увеличение количества, паренхиматозных сосудов в цветном допплеровском режиме. УЗИ признаки тиреоидита – увеличение ЩЖ, диффузное снижение эхогенности, появление гипоэхогенных участков различной формы и размеров. Для узлового зоба характерно наличие гиперэхогенного участка округлой формы, наличие гипоэхогенного ободка. Фолликулярные аденомы визуализируются в виде изо-, гипер- или гипоэхогенных образований.большинство аденом имеют толстый гипоэхогенный ободок, соответствующий гистологической капсуле, отеку паренхимы, или сосудам капсулы.

При заболеваниях сердца эхокардиография позволяет: идентифицировать сердечные клапаны и их деятельность; распознать состояние перегородок сердца; оценить движение створок клапанов; проводить измерения толщины стенок, размеров камер; проводить допплерэхокардиографию для выявления клапанной регургитации, сужений на пути кровотока.

Методы компьютерной томографии.

Компьютерная томография (КТ) - метод получения высокоточной информации с помощью использования компьютерных установок. Основателями КТ являются математик Кормак, теоретически обосновавший возможность получения информации и построения КТ-изображения, и инженер-практик Хаунсфилд, реализовавший идею на практике.

В настоящее время существуют компьютерные томографы I, II, III, IV поколений. В последние годы в обиход вошли спиральные компьютерные томографы и электронно-лучевые КТ. Информация, получаемая с помощью КТ, абсолютно объективна и измеряется в единицах компьютерной томографии (ед. Хаунсфилда).

В хирургии - диагностика заболеваний легких, органов брюшной полости стала наиболее распространенной областью использования КТ.

При исследовании органов грудной клетки возможно дифференцировать структуры средостения и корней легких, изучать тончайшие отклонения в структуре “воздушной” ткани легкого (выявлять буллы, нежные тени фиброза и др.).

При заболеваниях брюшной полости внутренняя структура паренхиматозных органов, таких как печень, поджелудочная железа, селезенка, почки и др., стала “откровением” при прижизненном их исследовании у пациента, не подвергающегося диагностическим лапаротомиям.

КТ основана на способности различных органов и тканей (как здоровых, так и патологически измененных) поглощать рентгеновское излучение. В свою очередь, ослабление рентгеновского излучения фиксируется специальными датчиками, что можно представить в виде графической “картинки”.

Возможности инвазивных вмешательств под контролем КТ еще до конца не изучены, особую ценность методика имеет при вмешательствах на органах и костях таза, позвоночнике и т. д.

С появлением спиральной КТ с интервалом между сканами 1 секунда компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением можно рассматривать как метод визуализации сосудов, в том числе артериальных. Диагностическая информация из поперечных срезов тела пациента может быть представлена в виде многоплоскостных либо объемных (трехмерных) реконструкций, которые позволяют наглядно оценить всю сложность анатомических взаимоотношений. Особенно эффективны для выполнения трехмерных реконструкций программы рабочих станций, позволяющие в полуавтоматическом режиме “шлифовать” поперечные срезы, убирая структуры, аналогичные по плотности, но заведомо не относящиеся к исследуемому объекту, например рабочая станция Easy Vision, Philips.

Компьютерные технологии шагнули так далеко, что сейчас предметом диагностического процесса становится так называемая “виртуальная” эндоскопия, при которой можно перемещаться внутри реконструированного объекта с точной координатной привязкой на поперечных срезах, что особенно важно при исследовании участков кишки, бронхов, протоков, находящихся за патологическим сужением, пройти которое реальному эндоскопу невозможно, а “виртуальному” под силу.

Направления клинического использования КТ постоянно множатся и сейчас. Например, многие ученые рассматривают “низкодозную” КТ как альтернативу флюороскопии при диагностике заболеваний легких и т. д.

Роботохирургия.

Учитывая малоинформативность по данной теме нами предлагается более детальное ее изложение.

Роботохирургическая история начинается в 1999 году с разработкой установок- роботов da Vinci. Этот робот снабжен микро-инструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга аккуратно переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповрежденными тончайшие сплетения нервов и кровеносных сосудов.

Клинические преимущества роботической хирургии:

- усовершенствование современных лапароскопических техник;

- способ конвертировать открытую хирургию в миниинвазивную;

- развитие новых миниинвазивных хирургических операций.

Наличие установок da Vinci в мире выросло с 180 в 2002 году до 1200 в 2008. Причем, 80% роботоустановок локализовано в США. Растет ежегодное количество роботических операций. В 2009 году их количество в мире составило более 180000. В России к 2009 году имеется 7 комплексов da Vinci.

Хирургический спектр da Vinci достаточно широк. Выполняются операции в урологии, гинекологии, хирургии, сосудистой хирургии. В грудной хирургии успешно выполняются операции на легких, кардиохирургические операции.

Эффекты для пациента:

- менее травматичная операция;

- небольшая кровопотеря;

- хороший косметический эффект;

- минимальный риск инфекции;

- сокращение периода госпитализации;

- быстрое выздоровление и возврат к нормальной жизни.

Эффекты для врача

- врач не должен физически выполнять часто требующие большого количества времени действия;

- он освобожден от отрицательных эффектов – дрожь рук, утомление.

Кроме того, наблюдается ряд экономических эффектов: сокращение сроков госпитализации, снижение расходов на лекарства, уменьшение количества осложнений.

Наиболее часто выполняемыми роботическими операциями в урологической практике являются: простатэктомия, нефрэктомия, цистэктомия, адреналэктомия, орхидэктомия, забор почки у живого донора для трансплантации. В гинекологии: гистерэктомия, удаление дермоидной кисты, аднексэктомия, сальпингоэктомия, реанастомоз маточных труб, миомэктомия, абляция эндометрия.

В хирургии при помощи роботических технологий выполняются резекции кишечника, гемиколэктомии, тотальные колэктомии, ректопексии, тиреоидэктомии, дистальная панкреатэктомия, долевая гепатэктомия, холецистэктомия, фундопликация Ниссена, пластика параэзофагальных грыж, эзофагэктомии.