IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература:

1. Березницький Я.С., Захара М.П., Мішалов В.Г.. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2. Березницький Я.С., Захара М.П., Мішалов В.Г.. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред. проф. В.Г. Мішалова. Київ, «Асканія». – 2008.

4. Хірургія: Підручник. М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. За редакцією проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том I. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том II. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1. Бойко В.В. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение)/ В.В. Бойко, Г.А. Клименко, А.В. Малоштан: Монография.- Х.: Новое слово, 2008.- 216 с.

2. Абдулаев Р.Я. Ультрасонография: [учебник] / Р.Я. Абдулаев, Т.С. Головко. – Х. Нове слово, 2009.- 180 с., ил.

3. Л.А. Бокерия Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В 2-х томах- М.: Медицина, 1999.-542 с.

4. Никишин Л.Ф.Рентгенендоваскулярная хирургия (интервенционная радиология)/ Л.Ф. Никишин, М.П.. Попик.- Львов: Львовская политехника, 2006.- 323 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

Среди новых технологий в хирургии в настоящее время наиболее широко используются видеоендоскопические, рентгенендоваскулярные, ультразвуковые и методы компьютерной томографии.

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ методы используют для диагностики и выполнения оперативных вмешательств. В хирургии применяют следующие виды эндоскопий: эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия, лапароскопия, холангиоскопия, торакоскопия.

Эзофагогастродуоденоскопия – метод исследования слизистой и просвета пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для выполнения этой методики используют гибкий прибор со стекловолоконной оптикой.

Показания к проведению эзофагофиброгастроскопии:

- с целью диагностики - при подозрении на инородные тела, опухоли пищевода, желудка, дивертикулы, стриктуры, для биопсии опухолей, локализации и характеристики язвенной болезни и ее осложнений, варикозного расширения вен пищевода, грыжи пищеводного отверстия, при подозрении на опухоль головки поджелудочной железы, при холедохолитиазе- ретроградное введение контрастных веществ в желчные пути, стриктурах желчных протоков.

- с целью лечения – для извлечения инородных тел, бужирования рубцовых сужений пищевода, орошения гемостатиками, диатермокоагуляции и клипирования кровоточащего сосуда, эндоскопического лигирования и склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода и кардии при портальной гипертензии, полипэктомии, эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Большая роль фиброгастродуоденоскопии при лечении больных с гастродуоденальным кровотечением - для определения степени гемостаза и тактики лечения. Проводят эндоскопическое исследование в динамике. С этой целью предложена классификация Forrest (1974 г.), где выделяют стадии: активное кровотечение; признаки недавнего кровотечения; язва с чистым дном.

Противопоказания к проведению фиброгастроскопии: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, аневризма аорты, свежие ожоги полости рта и пищевода, воспалительные процессы органов грудной клетки и средостения, стеноз глотки и гортани, гемофилия.

Подготовка больного – плановое исследование проводят утром натощак, ургентное исследование – после промывания желудка. Обезболивание: применяют как местное обезболивание (опрыскивание глотки 10% раствором лидокаина, за 5 мин до исследования), так и общее обезболивание. Легко возбудимым больным назначают седативные препараты.

Осложнения при выполнении фиброгастроскопии: разрыв слизистой и перфорация пищевода; прободение стенки желудка.

При разрыве пищевода показано выполнение срочное оперативное вмешательство – дренирование средостения, при больших разрывах – ушивание разрыва.

При прободении стенки желудка – ушивание места прободения.

Колоноскопия – метод исследования полости и слизистой оболочки толстой кишки. Для проведения колоноскопии используют колоноскоп, который отличается от фиброгастроскопа длинной (200 см) и диаметром (13 мм).

Показания к проведению колоноскопии:

- кровотечения из заднего прохода при исключении кровотечения из прямой кишки;

- подозрения на опухоль, полипы толстой кишки;

- подозрение на неспецифический воспалительные процессы.

Противопоказания:

- тяжелое общее состояние больного;

- декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;

- бронхиальная астма;

- асцит;

- энтероколит.

Подготовка больного заключается в следующем:

- тщательное исследование прямой кишки (пальцевое исследование, ректороманоскопия, ирригография);

- назначение легкоусвояемой диеты, отмена приема пищи накануне исследования;

- назначение слабительных препаратов (фортранс, эндофальк);

- очистительная клизма (за 1-2 часа перед исследованием);

- введение раствора промедола 2 % 1,0 мл за 15 - 30 мин до исследования.

Осложнения – перфорация стенки кишечника, возникает при неосторожном манипулировании колоноскопом в зоне физиологических сужений, патологически измененных тканей, избыточном наполнении кишки воздухом.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Выполняется у больных с подозрением на холедохолитиаз (как при явлениях желтухи, так и при выявлении признаков при УЗИ) и для уточнения диагноза.

Для клинической картины холедохолитиаза характерен симптомокомплекс: выраженная боль в правом подреберье с характерной иррадиацией в правую лопатку, в правую надключичную область, в правое плечо; лихорадка; желтуха; зуд; темная моча и обесцвеченный кал.

Описана триада Шарко – боль в верхних средних или правых отделах живота, озноб, лихорадка, которая свидетельствует о холангите.

При УЗИ характерными для холедохолитиаза являются: наличие мелких камней в желчном пузыре, увеличение ширины гепатикохоледоха и наличие в нем конкрементов.

Осложнения ЭРХПГ – острый панкреатит, септический холангит, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока.

Высокоэффективным методом диагностики и лечения холедохолитиаза зарекомендовала себя эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ).

Показания к ЭПСТ:

- у пациентов с высоким операционным риском с последующей лапароскопической холецистэктомией;

- у пациентов с холецистохоледохолитиазом, холангитом, стенозирующим папиллитом при возможности выполнения полной коррекции нарушения оттока в двенадцатиперстную кишку;

- у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом для коррекции проходимости и санации желчных путей, если она будет единственным и окончательным методом.

Противопоказания: к ЭПСТ:

- выраженные нарушения свертывающей системы крови;

- острый не билиарный панкреатит;

- тубулярный стеноз протяженностью более 2,5 см;

- крупные (более 2 см) конкременты;

- сопутствующие поражения проксимального отдела гепатикохоледоха;

- расположение сосочка в дивертикуле двенадцатиперстной кишки;

- хронический дуоденостаз.

При подготовке больного к ЭПСТ необходимо внутримышечное введение 2 мл 1% раствора промедола и 1-2 мл 0,1 % раствора атропина.

Для адекватной коррекции холедохолитиаза длинна разреза сфинктера должна составлять 1-2 см. Для экстракции конкрементов применяют балонные катетеры, корзинку Дормиа, корзинчатый зонд Дормиа. Завершают ЭПСТ проведением контрольной холангиографии.

Видеолапароскопия - метод осмотра, диагностических манипуляций и лечебных мероприятий в брюшной полости с помощью видеолапароскопической техники.

Абсолютными показаниями для экстренной лапароскопии являются:

1. Невозможность исключить наличие острого хирургического забо­левания брюшной полости, требующего зкстренного оперативного лечения.

2. При острой закрытой травме живота и подозрении на внутрибрюшное кровотечение или разрыв полого органа

3. Для выполнения у больных с субкомпенсацией основных систем жизнеобеспечения минимального по объему оперативного вмешательства

4. Для определения жизнеспособности органа при состояниях после вправлення ущемленной грыжи. При мезентериальном тромбозе и эффективности восстановления кровообращения тромболитиками или с помощью сосудистнх операций. В зтих ситуациях применяется «динамическая» (повторная) лапароскопия через 6 – 12 – 24 часа.

В плановой хирургии перед лапароскопистом стоят более сложные задачи.

Показания для плановой лапароскопии:

1. Асциты неясного происхождения.

2. Дифференциальная диагностика между опухолевым и цирротическим пораженнями печени.

3. Наличие кист печени с целью лапароскопического оперативного лечения.

4. Для дифференциальной диагностики заболеваний печени, имеющих характерную патологоанатомическую картину: поликистоз, саркоидоз, цирроз, гемохроматоз, острая жировая дистрофия и другие.

5. Спленомегалия неясного происхождения.

6. Подозрение на карциноматоз брюшной полости.

7. Для дифференциальной диагностики желтух при невозможности выполнить ЭРХПГ.

Противопоказания для лапароскопии могут быть относительными и абсолютными, местными и общими.

Общие абсолютные противопоказания включают:

1. Агонирующее состояние больного.

2. Острый инфаркт миокарда.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Функциональная декомпенсация кардиореспираторной системы вследствие хронических заболеваний сердца и легких.

Относительные общие противопоказания:

1. Хронические заболевания сердца и легких с функциональной субкомпенсацией.

2. Сердечные аритмии.

3. Бронхиальная астма.

4. Нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция).

5. Острый тромбоз вен таза и нижних конечностей.

Абсолютным местным противопоказанием является наличие на передней брюшной стенке множественных рубцов от перенесенных ранее операций по поводу перитонита, кишечных свищей, звентерации.

Относительными местными противопоказаниями могут быть:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или передней брюшной стенки.

2. Перенесенные операции на органах брюшной полости.

3. Полученные ранее курсы лучевой терапии на органы брюшной по­лости.

4. Выраженный пневматоз кишечника.

Подготовка больного к проведению манипуляции заключается в следующем: накануне лапароскопии отказ от питания или легкий ужин, назначение очистительной клизмы. Перед исследованием вводят 0,5-1 мл, 0,1 % раствор атропина, 2 мл 2 % раствора промедола.

Для выполнения лапароскопии и внутрибрюшных манипуляций необходимы следующие инструменты: троакар для введения в брюшную полость газа (наложения пневмоперитонеума), троакары для введения внутрибрюшных манипуляторов и удержания при этом пневмоперитонеума, оптическая система для осмотра брюшной полости, средства освещения, устройство для фиксации внутрибрюшной картины, устройство для бескровного разъединения тканей, устройство для поддержания необходимого внутрибрюшного давления, устройство для промывания брюшной полости и эвакуации жидкого содержимого.

Техника лапароскопии.

Лапароскопическое исследование переносится не тяжелее, чем гастроскопия. Места введения иглы Вереша и первого троакара определяются топографо-анатомическими данными передней брюшной стенки. В настоящее время чаще используется точка по средней линии на 1—2 см ниже (точка Олима) или выше пупка. Осмотр брюшной полости начинают с места введения иглы Вереша и троакара на предмет возможных при этом внутрибрюшных повреждений. Затем приступают к собственно лапароскопии. При выполнении внутрибрюшных манипуляций или операций может вводиться под контролем зрения еще до четырех троакаров.

Осложнения при выполнении лапароскопии:

- повреждения сосудов передней брюшной стенки;

- прокол тонкой или толстой кишки;

- кровотечение в брюшную полость после биопсии печени.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

Лапароскопические методы в настоящее время нашли широкое применение в лечении желчекаменной болезни.

Учитывая наибольшую изученность и распространенность данного оперативного вмешательства, мы приводим более подробное ее описание.

Операция ЛХЭ состоит из нескольких этапов.

Операционный доступ (введение инструментов в брюшную полость и наложение пневмоперитонеума), идентификация пузырного протока и артерии, выделение желчного пу­зыря с извлечением его из брюшной полости и закрытие операционных ран.

Самым распространенным лапароскопическим доступом для удаления желчного пузыря является методика Реддика—Ольсена из четырех точек.

Первый этап ЛХЭ — мобилизация желчного пузыря.

При наличии спаек вокруг желчного пузыря их разделяют коагуляцией, пользуясь приемом растягивания в виде паруса. Необходимо стремиться производить рассечение как можно ближе к пузырной стенке, не повреждая по возможности жировую ткань, так как рассечение пря­дей сальника коагулятором не всегда происходит с хорошим гемостазом. Пункционное опорожнение желчного пузыря следует производить во всех случаях его переполнения, напряжения, при остром воспалении и эм­пиеме. Пункция выполняется толстой иглой через точку на брюшной стенке, соответствующую проекции дна желчного пузыря. Прокол пузырной стенки предпочтительнее выполнять не перпендикулярно, а по касательной, что способствует удли­нению пункционного канала в стенке и уменьшению просачивания через него остаточного содержимого.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря при любом соот­ношении дна и края печени влечет за собой сложности его выделения из ложа. К остающейся большой ямке на паренхиме печени нередко вплотную подходят внутрипеченочные желчные протоки и сосуды, что чревато их ранением.

Следующим этапом ЛХЭ является придание желчному пузырю положения, обеспечивающего удобный доступ для манипуляций в треугольнике Кало.

После обеспечения оптимальной экспозиции области пузырной шейки начинаются манипуляции по собственно холецистэктомии.

После придания такой экспозиции следующим шагом операции являет­ся рассечение брюшины на шейке желчного пузыря, отступая на 1—1,5 см от правой стороны образовавшегося четырехугольника — края шейки желчного пузыря. Если при ревизии не обнаружено настораживающих признаков повреждения, можно переходить к следующему этапу ЛХЭ — выделению тела желчного пузыря из ложа печени.

Следующий этап - извлечение желчного пузыря из брюшной полости и ушивание троакарной раны. Извлечение может быть произведено через расширенное от­верстие в брюшной стенке околопупочного порта, эпигастрального порта или через специально выполненную контрапертуру в правом подреберье.

Окончательный этап лапароскопической операции включает санацию брюшной полости и закрытие троакарных ран. Из брюшной полости уда­ляется газ, извлекаются порты.

Осложнения ЛХЭ: желчеистечение по дренажу, послеоперационный панкреатит, кровотечение по дренажу. Для диагностики и устранения осложнения выполняется релапароскопия или открытая операция.

Сочетание фиброэндоскопических методов с лапароскопическими позволило достичь хороших результатов.

При подозрении на холедохолитиаз проводят двухэтапное лечение. Сначала проводят эндоскопическую диагностику и коррекцию патологии гепатикохоледоха, затем через 3-5 суток или через 1-2 недели лапароскопическую холецистэктомию. При холедохолитиазе, который не удается разрешить эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами (крупные камни), выполняют лапароскопическую холецистэктомию с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха.

Бронхоскопия - метод исследования просвета и слизистой оболочки бронхов (главных и долевых) и трахеи с помощью бронхоскопа, при заболеваниях органов дыхания, который позволяет выполнить ряд диагностических и лечебных манипуляций. Используют гибкие бронхоскопы.

Показания к проведению бронхоскопии:

- осмотр бронхов и трахеи для уточнения причины и локализации заболевания;

- смыв и соскоб слизистой для цитологического анализа;

- биопсия;

- выполнение бронхографии (основной метод диагностики бронхоэктатической болезни);

- с целью аспирации из бронхиального дерева;

- введения лекарственных препаратов (антибиотиков, протеолитических ферментов, др.);

- для коагуляции полипов в трахее и бронхах;

- диагностики и извлечения инородных тел.

Противопоказания: декомпенсированные заболевания сордечно-сосудистой системы; поражении шейного отдела позвоночника; аневризме аорты; острых заболеваниях миндалин, глотки и гортани.