МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии №1

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (SIRS).

СЕПСИС.

Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов

УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.

Харьков 2010

Составители: проф. В.В. Бойко,

проф. Ю.И. Козин,

доц. С.И. Макеев,

асс. Н.Н. Голобородько.

МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 7. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Тема 26. Системная хирургическая патология

Тема 26.3. Синдром системного воспалительного ответа у хирургических больных. Патогенез, значение при различных заболеваниях и травмах. Лечебная тактика.

Сепсис. Лечение сепсиса. Основные направления интенсивной терапии сепсиса.

I. Актуальность темы.

Под термином Systemic Inflammatory Respons syndrome –SIRS (синдром системного ответа на воспаление – ССОВ), который был принят в 1991 г. на согласительной конференции американского общества торакальных хирургов и врачей экстренных состояний, посвященной вопросам определения сепсиса, а в дальнейшем принятый в большинстве стран мира, включая и Украину, понимают тяжелую реакцию организма на воспаление, которая сопровождается нарушениями функций ряда органов и систем, и обусловлена инфекцией, тяжелой травмой, ожогами и другими факторами, которые повреждают клетки тканей органов.

SIRS становится опасной для жизни больного в тех случаях, когда чрезмерная продукция медиаторов воспаления и нарушения баланса между про- и противоспалительными медиаторами повреждают контролирующую функцию иммунной системы, В этих случаях (условиях) SIRS может осложниться развитием сепсиса ( сочетание SIRS с наличием очага инфекции и бактериемией, подтвержденной выделением микроорганизмов из крови), септического шока ( сепсис, сопровождающийся олигурией, признаками нарушения сознания, метаацидозом и стабильной гипотензией, которая не реагирует на адекватную трансфузионную терапию), синдрома полиорганной недостаточности и дисфункции (ПОН), который характеризуется как нарушения функции ряда жизненно-важных органов (легкие, печень, ЦНС. сердце, почки и т.д.) Таким образом SIRS – это начало патологического процесса, который беспрерывно развивается и является отображением лишней, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции медиаторов воспаления на тяжелые стимулы, как бактериальной, так и небактериальной природы. Этот процесс при бесконтрольной продукции медиаторов воспаления может перейти в сепсис, септический шок или полиорганную недостаточность

Ведущим клиницистам необходимо научиться диагностировать синдром (SIRS) в самой ранней начальной стадии его развития для того, чтобы выяснить причину его появления, применить необходимые профилактические меры для предупреждения его развития и назначить адекватное лечение до развития тяжелой дисфункции легких, сердца, печени, почек, и т.д.. Однако, определение SIRS просто как состояние со значительным увеличением в крови концентрации медиаторов воспаления является упрощенным. Характер биологического ответа организма на повреждение определяется не только выраженностьюSIRS, но и в первую очередь изменениями баланса секреции и выброса в кровь про- и противовоспалительных цитокинов. В связи с этим был введен термин «компенсаиторный противовоспалительный ответ» (CARS). В настоящее время, септический процесс рассматривается как динамичное взаимодействие SIRS и CARS.

Исходя из того, что на современном этапе развития медицины к методам непосредственного антимедиаторного воздействия существует еще сдержанное отношение, лечение септического состояния проводится при помощи общепринятых компонентов интенсивной терапии, которые уже подтвердили свою значимость: адекватная антимикробная химиотерапия, полноценная инфузионно-трансфузионная терапия, своевременное поддержание или компенсация недостаточности функционирования органов и систем.

Все меры профилактики и использования комбинаций современных антибиотиков продолжается рост инфекционных осложнений, вызываемых как нозокомиальными так и внебольничными возбудителями.

На протяжении последних десятилетий смертность при генерализованных формах воспаления – тяжелом сепсисе и септическом шоке имеет тенденцию к увеличению. Высокие показатели летальности превращают сепсис в актуальную медицинскую проблему. По своей патогенетической сути сепсис является иммунной несостоятельностью, при которой условно-патогенная флора становится агрессивной и вызывает генерализованные формы инфекции.

В мире ежегодно диагностируется сепсис у 1,5 млн. пациентов; в США – у 750 тыс. больных. Произошло увеличение септических осложнений за последние 20 лет ( США) с 82,7 до 240,4 случаев на 100 тыс. жителей. Чаще всего сепсис осложняет легочные, абдоминальные и урологические инфекции. Однако, в 20-30 % клинических случаев диагностированного сепсиса источника инфекции выявлено не было.

На протяжении последних 5 лет на территории стран СНГ происходит увеличение показателей смертности у больных хирургического профиля с тяжелыми формами инфекционных осложнений. На сегодняшний день в мире ( ВОЗ) ежегодно от сепсиса погибает 500 тыс. пациентов ( в странах Евросоюза, приблизительно, - 135 тыс., в США, приблизительно, - 250 тыс.). В ОРИТ развитых стран, приблизительно, 30% всех случаев диагностированного сепсиса заканчиваются летальным исходом. В странах СНГ летальность пациентов с хирургическим сепсисом составляют 65-89%, при панкреатогенном – 73%, у больных с септическим эндокардитом и миокардитом, приблизительно, -70%; при развитии гнойно-септических осложнений у пострадавших после тяжелых травм, приблизительно, - 40%.

Увеличение септических осложнений приводит к увеличению стоимости лечения хирургических больных в 6 раз. Например, в настоящее время в США на ежегодное лечение септических больных тратится около 17 млд. Долл., в странах ЕЭС – 7,6 млд. Евро.

К актуальным проблемам в лечении гнойно-септических осложнений, относятся новые подходы к диагностике и терапии сепсиса. Для решения этих вопросов необходимо руководствоваться следующими положениями, а именно :

1. Признание ключевой роли иммунных нарушений в патогенезе гнойно-септических осложнений, в том числе и сепсиса

2. Введение в перечень критериев полиорганной недостаточности показателей иммунных нарушений ( лабораторных признаков иммунодепрессии )

3. Применение современных препаратов заместительной иммунотерапии в качестве обязательного компонента комплексного лечения.