Операция по Фишкину.

В основу этой операции положен метод де Пальма Вместе с тем операция В И Фишкина имеет существенные отличия.

Техника операции Разрез дугообразный от передневерхней ости к вершине большого вертела и далее вниз по наружной поверхности на протяжении 10—12 см Отсекают пластинку большого вертела с прикрепляющимися мышцами Удаляют рубцы из вертлужной впадины и обрабатывают ее фрезой Закругляют верхушку большого вертела.

Отступя 10 см ниже верхушки большого вертела, делают поднадкостнич-ную (и подмышечную) поперечную остеотомию, а затем из проксимального фрагмента иссекают клин с вершинным углом 50° (рис 104, д), наклоняют его и скрепляют интрамедуллярным гвоздем Фишкина с анкерным устройством, который при установке создает компрессию отломков Для остеосин-теза можно пользоваться и штопором Сиваша При вправлении созданной таким образом «головки» бедра в качестве интерпонирующего материала можно использовать фасцию, кожу по Каллио В И Фишкин применял свод черепа четовеческого плода, консервированный глубоким охлаждением.

В области угла между фрагментами фиксируют отсеченные ранее ягодичные мышцы и рану зашивают послойно наглухо Накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 4 нед Полную нагрузку конечности разрешают не ранее чем через год.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что после операции по Фишкину у подростков в ближайшие годы отмечается вальгиро-вание проксимального фрагмента бедренной кости В связи с этим во время операции его нужно устанавливать под углом не 130°, а несколько меньшим (115—120°).

Артродез тазобедренного сустава.

Артродез тазобедренного сустава — одно из давних оперативных вмешательств, направленных на стабилизацию сустава Существует множество различных методов артродеза тазобедренного сустава, которые могут быть объединены в 4 группы: внесуставные, внутрисуставные, комбинированные, компрессионные (открытые и закрытые) В прошлом внесуставной артродез имел большое распространение при оперативном лечении больных туберкулезным кокситом В наше время внесуставные методы артродеза потеряли актуальность; применяются в основном комбинированные вне- внутрисуставные методы В последнее время разработаны также методы компрессионного артродеза: открытого с применением металлических конструкций, обеспечивающих наряду со стабилизацией компрессию фрагментов, закрытого с применением компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Волкова— Оганесяна, Калнберза и др.

Показания к операции — односторонний коксартроз с болевым синдромом, асептический некроз головки бедра, патологический вывих и др.

Комбинированный вне- внутрисуставной артродез тазобедренного сустава.

Положение больного на боку, хотя некоторые ортопеды предпочитают положение на спине Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции Используют один из доступов, обеспечивающих широкий подход к суставу (Смит-Петерсена, Олье — Мэрфи — Лексера, И А Мовшовича и др ) Мы предпочитаем пользоваться разработанным нами дугообразным доступом, окаймляющим большой вертел сзади (см с 176) После обнажения большого вертела долотом отбивают небольшую верхнюю часть его вместе с прикрепляющимися средней и малой ягодичными мышцами и крючком оттягивают вверх Иссекают капсулу сустава сначала спереди и сверху, а затем после вывихивания головки и остальные ее части Головку вывихивают с помощью введенного в задний отдел сустава широкого желобоватого долота при одновременном отведении, сгибании и наружной ротации бедра Перед этой манипуляцией необходимо отсечь от бедра грушевидную, близнецовые и внутреннюю запирательную мышцы — это сразу создает свободу смещения проксимального конца бедра и обеспечивает широкий доступ к вертлужной впадине.

Долотом сбивают с головки бедра хрящевой покров с замыкательной костной пластинкой Производят кюретаж открывшихся кист в головке и делают на всей поверхности ее множество мелких неглубоких (0,5 см) зарубок Далее сначала долотом, а затем фрезой обрабатывают вертлужную впадину и на ней также делают зарубки Это необходимо для того, чтобы создать более тесный контакт поверхностей, обеспечивающий наиболее благоприятные условия консолидации Головку бедра вправляют во впадину.

Следующий момент операции — скрепление фрагментов трехлопастным гвоздем или двумя спонгиозными винтами Необходимо так провести конструкции, чтобы они прошли через верхний сегмент головки в крышу вертлужной впадины Для облегчения этой манипуляции мы поступаем следующим образом До вправления головки во впадину электродрелью просверливаем канал в шейке и головке бедра с учетом выбранных мест входа и выхода сверла, причем просверливание ведем со стороны головки (это обеспечивает большую точность проведения канала) Затем со стороны подвертельной области забиваем трехлопастный гвоздь до выходного отверстия на головке бедра и только после этого производим вправление головки в вертлужную впадину.

После вправления больного поворачивают на спину и, ориентируясь на lin.ea bispin.alis, устанавливают бедро в заданном положении по отношению к тазу Оптимальным положением считаются сгибание на 20—25° (в зависимости от профессии), среднее положение между отведением и приведением, т е 180° (для женщин допустимо отведение максимум на 10°), отсутствие ротационного смещения (ориентируются по положению надколенника) После того как конечность установлена, гвоздь добивают в крышу вертлужной впадины (рис 105).

Затем в надацетабулярной области делают глубокую зарубку параллельно кортикальной пластинке и слегка приподнимают последнюю Сбивают большой вертел и, повернув его нижним концом вверх, забивают в зарубку и прижимают к оставшейся части вертела Производят плотное ушивание раны, введя перед этим в нее катетер для эвакуации гематомы в послеоперационном периоде Накладывают тазобедренную гипсовую повязку с манжетой на другое бедро и распоркой между ними сроком на 2—2'/2 мес После этого снимают повязку, проводят рентгенологический контроль и накладывают новую гипсовую повязку уже без манжеты еще на 2 мес В этой повязке обычно больному разрешают ходить на костылях и выписывают.