Операция по Заградничеку.

Положение больного на боку Обезболивание — наркоз.

Техника операции Проводят слегка изогнутый выпуклостью вниз разрез по средней части линии, соединяющей передневерхнюю ость с седалищным бугром, и дополнительный вертикальный разрез от этой линии.

.

.

.

.

99 Вправление врожденного вывиха бедра по Заградничеку.

а — разрез кожи и вскрытие сустава, 6—отломки скреплены.

.

вниз от верхушки большого вертела (рис 99, а) Рассекают широкую фасцию бедра и обнажают большой вертел Долотом отсекают верхушку большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и острым крючком отворачивают их вверх Распатором отделяют мягкие ткани от вертельной области От шейки по верхней и передней поверхностям отсекают суставную капсулу, оставляя небольшой участок ее на шейке для будущего подшивания капсулы.

Между отделенными от вертельной области мышцами и костью устанавливают защитники и остеотомом или циркулярной пилой делают косую остеотомию бедренной кости в передне заднем направлении от наружной поверхности большого вертела вниз и медиально под малый вертел При показаниях путем резекции соответствующей формы и величины участка кости в области остеотомии можно укоротить бедренную кость и деротиро-вать проксимальный фрагмент кости при антеторсии головки бедра.

Захватив проксимальный фрагмент кости костодержателем, вывихивают головку из вертлужной впадины Следующий момент операции — экономное углубление вертлужной впадины Иссекают все мягкие ткани из впадины, выравнивают бугристый хрящ, а при необходимости обрабатывают впадину фрезой Правда, Zahradn.icek не рекомендовал углубление впадины за счет резекции костной части дна ее, а при плоской впадине создавал костный навес над верхним ее краем.

После углубления впадины вправляют головку бедра, центрируют ее и с помощью 1—2 винтов и проволоки осуществляют остеосинтез фрагментов бедренной кости (рис 99, б) Отсеченную суставную капсулу подшивают к шейке, причем, если имеется излишек капсулы, то его резецируют.

Подшивают на место верхушку большого вертела и послойно зашивают рану На 4 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку, затем ее заменяют абдукционной кроваткой, в которой начинают занятия гимнастикой Нагрузку конечности разрешают через 6 мес после операции.

Операция по Колонна.

Принцип операции Колонна сводится к отсечению капсулы тазобедренного сустава от края вертлужной впадины, покрытию ею головки бедра и вправлению последней в углубленную вертлужную впадину В настоящее время классический метод Колонна практически не применяют, так как при этом остается напряжение мышц в результате низведения бедра и не устраняется антеторсия головки Операцию Колонна, как правило, сочетают с чрезвертельной остеотомией, укорочением и деротацией бедра Ниже приводится техника операции Колонна в модификации, применяемой нами.

Положение больного на боку Обезболивание — наркоз.

Техника операции После того как осуществлен доступ к суставу (см с 176, рис 94, 4, 5) и от большого вертела отсечены средняя и малая ягодичные мышцы, отсекают грушевидную мышцу, так как без этого ограничивается возможность обнажения вертлужной впадины Мы не рекомендуем отсекать мышцы вместе с верхушкой большого вертела, так как при этом повреждается его апофиз, что неблагоприятно отражается на росте проксимального отдела бедра.

Следующий момент операции — выделение капсулы сустава Вначале отделяют капсулу от переднего и верхнего краев впадины Затем вывихивают головку бедра в рану Для этого ассистент максимально приводит, сгибает и ротирует бедро наружу Выделение заднего отдела капсулы сустава мы осуществляем через полость сустава (рис 100,а) Осторожно отсепаровывают эту часть капсулы от подлежащих близнецовых и внутренней запирательной мышц, помня при этом, что непосредственно к капсуле здесь прилежат сосуды, обеспечивающие питание головки и шейки бедра, поэтому сохранение целости их весьма важно.

Отделив капсулу по всему периметру от края вертлужной впадины, ее обычно истончают за счет фиброзного слоя После этого капсула становится более эластичной, и ее можно сшить на головке свободно, без натяжения (рис 100,6) Последнее весьма важно, поскольку после вправления головки движение ее будет происходить внутри капсулярного мешка.

Нужно учитывать еще одно важное обстоятельство Нередко головка бедра бывает деформирована и некоторые хирурги стремятся ее закруглить Этого делать не следует! Такое вмешательство ухудшает результат операции Допускается лишь резекция вытянутого книзу выроста головки, т е ненагружаемого участка «бороды», по выражению Dega.

Формировать вертлужную впадину нужно обязательно на месте нормального ее расположения Сначала из впадины удаляют мягкие ткани Затем широким желобоватым долотом удаляют округлый участок дна вертлужной впадины и расширяют последнюю за счет заднего и нижнего краев Крышу впадины резецировать нельзя Опасения некоторых авторов относительно того, что повреждение Y-образного хряща может вести к нарушению роста таза, не оправданны (И А Мовшович, А В Митрофанова).

Нередко отмечается значительное контрагирование m. iliopsoas Это мешает вправлению головки бедра во впадину и обусловливает нежелательную наружную ротацию бедра Это послужило основанием для предложения перемещать m. iliopsoas на переднюю поверхность межвертельной области (Rohlederer, Lan.gen.skiold).

Следующий момент операции — деротационная остеотомия с укорочением бедра Некоторые авторы, в том числе Colon.n.a, этот момент операции.

.

.

.

100 Вправление врожденного вывиха бедра по Колонна.

а — выделение заднего отдела капсулы через полость сустава (И А Мовшович), 6 — капсула зашита на головке, в — головка вправлена.

.

осуществляли вторым этапом Однако, на наш взгляд, при современном состоянии анестезиологической службы вправление бедра и остеотомию следует сочетать в одной операции.

Остеотомию проще делать поперечную межвертельную При этом для укорочения бедра иссекают необходимой величины сегмент бедренной кости и осуществляют поворот дистального фрагмента относительно проксималь-ного для устранения антеторсии Фиксацию фрагментов можно производить различными методами: костным аллотрансплантатом, штопором Сиваша, пластинками.

После скрепления фрагментов головку вправляют в вертлужную впадину (рис 100, в), отсеченные от большого вертела мышцы подшивают на место трансоссальными швами и рану зашивают послойно наглухо, предварительно введя в нее катетер для удаления гематомы Накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 4 нед Затем ее превращают в кроватку, в которой проводят лечебную гимнастику Полную нагрузку конечности разрешают к исходу 8—9 мес, а за 2—3 мес перед этим лишь частичную.