Внетазовая резекция запирателыюго нерва по а с Вишневскому.

Положение больного на спине со слегка отведенной кнаружи оперируемой конечностью Обезболивание местное.

Техника операции Делают вертикальный разрез длиной 10—12 см вниз от точки, лежащей на границе средней и внутренней трети пупартовой связки Рассекают кожу, подкожную клетчатку с конечными ветвями vasa puden.da extern.a Дугообразным разрезом, идущим вдоль прикрепления гребешковой мышцы к лобковой кости и поворачивающим вниз по линии соприкосновения m. pectin.eus и т adductor lon.gus, рассекают гребешковую фасцию и лоскут отворачивают вниз и кнаружи.

Тупым путем разъединяют указанные мышцы и доходят до места прикрепления их к лобковой кости Распатором отделяют поднадкостнично m. pectin.eus у места его прикрепления (приблизительно '/4 часть) так, чтобы в глубине раны были отчетливо видны фасция, покрывающая m. obturator extern.us, и просвечивающие через нее ветви п obturatorius На этой фасции очерчивают полукруглым разрезом лоскут, основанием обращенный к лобковой кости, и откидывают его кверху (рис 93, б) При этом обнажается нижний отдел запирательного канала Благодаря такому приему делается доступным весь сосудисто-нервный пучок, причем запирательный нерв на этом уровне лежит изолированно от сосудов и легко доступен для перевязки и резекции.

14 Операции на тазобедренном суставе. Доступы к тазобедренному суставу.

Доступов к тазобедренному суставу предложено большое число В зависимости от области подхода и патологии сустава они подразделяются на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовый Что касается медиальных доступов, то они применяются реже других Например, доступ Лудлоффа (рис 94, 1) используется при вправлении врожденного вывиха бедра у маленьких детей, доступ А С Вишневского (см с 175) — при внетазовой резекции запирательного нерва Нечасто как самостоятельный применяют внутритазовый доступ по Чаклину, однако в комбинации с другими доступами, особенно в последнее время, к нему прибегают чаще, например при остеотомии таза (см с 192), при удалении опухолей.

Доступ Олье — Мэрфи — Лексера.

Делают крутой дугообразный разрез, огибающий снизу большой вертел (рис 94, 2) При необходимости от вершины разреза можно дополнительно провести вертикальный разрез по наружной поверхности бедра Кожный лоскут оттягивают кверху, после чего проводят аналогичный разрез собственной фасции m. gluteus m.axim.us (вдоль мышечных пучков) и частично заднего края m. ten.sor fasciae latae Мышечно-фасциальный лоскут также оттягивают кверху При этом обнажается большой вертел.

Широким прямым долотом в направлении снизу вверх и кнутри делают остеотомию вертела и вместе с прикрепляющимися к нему мышцами — m.m. gluteus m.edius и m.in.im.us — острым крючком оттягивают кверху Обычно приходится пересекать m. piriform.is, который прикрепляется к задневерхней периферии большого вертела Таким образом широко обнажают капсулу тазобедренного сустава Дальнейший ход операции зависит от характера и методики последней.

Доступ Бойчева.

Это прямой боковой доступ Проводят вертикальный разрез от гребня подвздошной кости через большой вертел на 5—6 см ниже его (рис 94, 3) Рассекают все мягкие ткани до кости, включая среднюю и малую ягодичные мышцы и верхний отдел m. vastus lateralis Долотом отсекают от большого вертела два костных отломка (практически вертел рассекают по расходящимся кпереди и кзади плоскостям) — передний и задний — и вместе с прикрепляющимися к ним мышцами разводят в стороны В результате этого обнажаются верхняя поверхность шейки бедра, подвздошная кость и подвертельная область Автор подчеркивает, что этот доступ удобен при создании верхнего свода тазобедренного сустава и при внесуставном артро-дезе.