Операция Чаклина.

В основу операции, как указывает автор, положен метод Гей-Гровса.

Положение больного на животе с подушкой под таз на оперируемой стороне Таким образом, больной лежит на животе с наклоном в сторону хирурга Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции (разрезы, выкраивание лоскута из широкой фасции бедра) аналогична тому, что описано при изложении метода Обера Однако существенным отличием являются два обстоятельства: 1) лоскут из m. erector spin.ae выкраивают не в виде узкой полоски, а мобилизуют нижний отдел всей мышцы Для этого субпериостально отделяют мышцу от гребня подвздошной кости и крестца и осторожно, чтобы не повредить вступающие в мышцу из глубины сосуды и нервы, лоскут длиной 8—10 см отделяют вверх; 2) полоску широкой фасции, являющуюся продолжением сухожилия m. ten.sor fasciae latae, проводят не через подкожный канал, а под большой ягодичной мышцей, что биомеханически весьма существенно (рис 90, в).

При подшивании фасциальной полоски к m. erector spin.ae ногу отводят и разгибают При этом нужно создать оптимальное натяжение мышцы Оптимальным натяжением считается такое, когда нижний конец мышцы находится примерно на том же уровне, что и до отсечения.

По методу Гровса m. erector spin.ae не отделяют от тазовых костей, а делают в ней отверстие, через которое проводят и закрепляют фасциальный лоскут.

После операции больного укладывают в гипсовую лонгету в положении отведения и разгибания бедра на срок до 4 нед.

Миолавсанотранспозиция мышц спины на бедро.

При параличе ягодичных мышц для замещения функции их на бедро с помощью ласановой ленты могут быть пересажены m.m. erector spin.ae, latissim.us dorsi и obliquus abdom.in.is extern.us.

Техника операции пересадки широчайшей мышцы и разгибателя спины на бедро (рис 91, а) Обезболивание — наркоз Положение больного на животе с валиком под таз на стороне операции Делают косой разрез от уровня X ребра по лопаточной линии до задней верхней ости подвздошной кости на той же стороне Рассекают поверхностный листок грудопоясничной фасции (в него вплетены сухожильные волокна широчайшей мышцы спины), отсекают сухожилие широчайшей.

1 .

мышцы от гребня подвздошной кости и мобилизуют нижний отдел, мышечные пучки которого имеют косое направление сверху вниз медиально Выделять мышцу нужно осторожно, сохраняя питающие ее сосуды и нервы Затем острым и тупым путем мобилизуют нижний отдел разгибателя спины (примерно на протяжении 10—12 см) При выделении этой мышцы нужна большая осторожность, так как сосуды и нервы входят в нее с передней поверхности, а их необходимо сохранить в целости.

После мобилизации широчайшей мышцы спины и разгибателя спины к ним на протяжении 6—7 см подшивают лавсановыми швами мелкоячеистые лавсановые ленты шириной 15 мм и длиной, достаточной для проведения до верхней трети бедра Ленту следует подшивать так, чтобы она оказалась как бы обвернутой сухожилием и мышцей (в сухожильно-мышечной трубке) Это целесообразно с двух точек зрения Во-первых, лента, окруженная со всех сторон сухожилием и мышцей, более прочно фиксируется к ним Во-вторых, при таком ушивании дисталь-ный отдел мышцы приобретает коническую форму, что благоприятно для скольжения созданного таким образом мышечно-лавсанового комплекса.

В связи с тем что при отделении m. erector spin.ae пересекаются мышечные пучки, идущие в глубину, переднюю поверхность мышцы необходимо изолировать от подлежащих мышц во избежание сращения С этой целью используют поверхностный листок грудопоясничной фасции, из которого выкраивают П-образный лоскут с боковой ножкой Для того чтобы не нарушать целость сосудов при подведении под мышцу фасциального лоскута, в нем делают необходимые прорези Этот момент операции заканчивают временным закрытием раны салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Продольным разрезом по наружной поверхности бедра от большого вертела вниз на протяжении 15—18 см обнажают бедренную кость С помощью сверла или узкого желобоватого долота делают поперечный канал в основании большого вертела в сагиттальном направлении Второй канал формируют на задней поверхности бедренной кости в области прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы.

С помощью корнцанга, проведенного из операционной раны на бедре в рану поясничной области, через рыхлую клетчатку между средней и большой ягодичными мышцами протягивают конец лавсановой ленты, подшитой к разгибателю спины Эту ленту трансоссально фиксируют к бедренной кости в области прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы Ленту, подшитую к широчайшей мышце спины, также с помощью корнцанга проводят через подкожную клетчатку к большому вертелу и здесь трансоссально закрепляют путем наложения на петлю ленты 4—6 лавсановых швов.

Перед закреплением лавсановых лент в костных каналах бедро отводят и разгибают, ленты натягивают с такой силой, чтобы степень натяжения мышц была близкой к первоначальной (до отсечения их от анатомических точек прикрепления) Для этого, как было указано выше, можно воспользоваться простым способом, предложенным Г Л Эделынтейном и А Ф Красновым Допустив, что при сохранении длины мышцы степень натяжения ее остается неизменной, до отсечения мышцы делают две контрольные метки — одну на мышце, другую на коже на том же уровне.

.

.

.

91 Миолавсанотранспозиция мышц спины на бедро.

а—схема операции; 6, в—положение больного в постели после операции на спине и животе.

.

Практически поступают следующим образом Отступя на 10—12 см вверх от предполагаемой линии отсечения мышцы, на нее накладывают временный узловатый шов-метку На том же уровне на кожу или близлежащие ткани накладывают второй шов-метку После отсечения мышца сокращается, поэтому метка на ней смещается вверх относительно метки на соседних тканях Для того чтобы при миолавсанопластике натяжение мышцы было оптимальным, натяжение лавсановой ленты нужно контролировать сопоставлением двух швов-меток.

Операцию заканчивают послойным зашиванием ран Больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую лонгету с отведенной и разогнутой нижней конечностью Для удобства положения больного в кровати используются простые приспособления Когда больной лежит на животе, под ногу подкладывают подставку или подушки или ее подвешивают на балканской раме При положении на спине ногу свешивают за край кровати и подставляют под нее низкую скамейку (рис 91, б в).

Функциональное лечение начинают через 10—12 дней Вначале больному предлагают очень осторожно осуществлять ритмичное сокращение мышц Через 4 нед лечебную гимнастику проводят, снимая лонгету, и начинают массаж Через 5—6 нед больного ставят на костыли без лонгеты, однако на ночь лонгету следует надевать еще в течение 2—3 нед.