Пересадка m. Iliopsoas на большой вертел (операция Мастарда).

W M.ustard (1952) для стабилизации тазобедренного сустава при параличе средней и малой ягодичных мышц предложил перемещать дистальное прикрепление подвздошно-поясничной мышцы на большой вертел При подборе больных к этой операции автор предъявляет строгие требования: функция большой ягодичной, портняжной мышц и прямой мышцы бедра должна быть хорошей, а функция подвздошно поясничной мышцы должна быть полностью сохранена.

Положение больного на столе на спине Обезболивание — общее.

Техника операции Доступ по Смит-Петерсену (см рис 94, 7) Проводят разрез широкой фасции в промежутке между m. ten.sor fasciae latae и т sartorius От гребня подвздошной кости поднадкостнично отделяют начало ягодичных мышц, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и мышц живота, после чего открывается доступ к подвздошной мышце Затем отбивают долотом переднюю верхнюю ость с портняжной мышцей и оттягивают их вниз и медиально Нужно проявлять особую осторожность, чтобы не повредить нервные веточки, иннервирующие портняжную мышцу После того как будут обнажены эти ветви, по ним легко найти бедренный нерв и его ветви к мышцам Очень важно сохранить эти ветви Сосудистые ветви, в том числе аа circum.flexa ilium. superficialis и profun.da, по ходу операции перевязывают.

Следующий момент операции — выделение подвздошно-поясничной мышцы При этом нужно учитывать, что ее глубокие пучки спаяны с гребнем подвздошной кости и капсулой тазобедренного сустава Бедро сгибают до прямого угла и ротируют наружу Становится доступным малый вертел Теперь необходимо изолировать дистальныи отдел m. iliopsoas, отсечь пучки, прикрепляющие ее к бедренной кости, и сбить долотом малый вертел с прикрепляющейся к нему мышцей Мышцу оттягивают вверх, проведя дистальныи конец ее под паховой связкой (осторожно: бедренный нерв!).

M. ten.sor fasciae latae отводят кзади В основании крыла подвздошной кости по возможности кзади долотом делают отверстие достаточного размера, чтобы через него можно было бы беспрепятственно провести т iliopsoas В ягодичных мышцах тупым путем делают продольную щель, через которую к большому вертелу подводят сухожилие подвздошно-поясничной мышцы с фрагментом малого вертела Последний плотно вводят в образованный предварительно в основании большого вертела паз и здесь укрепляют его швами или костным штифтом При этом бедро должно быть несколько отведено, согнуто и ротировано внутрь.

После послойного зашивания раны с фиксацией отсеченных ранее от гребня подвздошной кости мышц накладывают тазобедренную гипсовую повязку в указанном выше положении конечности Через 6 нед гипсовую повязку снимают и начинают тренировку пересаженной мышцы и укрепление других мышц С этого времени больному разрешают ходить на костылях без нагрузки оперированной конечности (до 6 мес).

Операция Обера.

Положение больного на боку Обезболивание — эндотра-хеальный наркоз.

Техника операции Делают 2 разреза Первый разрез — в поясничной области на стороне операции над проекцией m. erector spin.ae на протяжении от уровня II—III поясничного позвонка до задневерхней подвздошной ости Второй разрез проводят по проекции линии большой вертел— передневерхняя подвздошная ость Начинают его, не доходя до последней, далее, окаймляя сзади вертел, ведут по наружной поверхности бедра до уровня надколенника.

Первый момент операции — мобилизация лоскута из нижнего отдела т erector spin.ae длиной 6—8 см и толщиной 2—4 см с отделением этого участка мышцы от гребня подвздошной кости.

Второй момент операции — мобилизация m. ten.sor fasciae latae с длинной фасциальной лентой, являющейся продолжением сухожилия этой мышцы Отделив последнюю от окружающих мышц, помня при этом, что в передний край ее (примерно на середине) вступают сосуды и нервы, начинают выделение фасциальной полоски Проводят 2 параллельных продольных разреза широкой фасции (на расстоянии 2—2,5 см друг от друга) на протяжении всего бедра Внизу фасциальную полоску отсекают и заворачивают вверх.

В основании большого вертела формируют в сагиттальной плоскости канал, через который проводят фасциальную ленту и протягивают ее корнцангом через подкожный канал в рану поясничной области Здесь ленту подшивают к мобилизованному ранее мышечному лоскуту Подшивать ленту нужно при отведенном бедре (рис 90, б).

Раны послойно зашивают При этом стягивать края широкой фасции на протяжении бедра не нужно; достаточно, зашивая поверхностную фасцию, фиксировать ее к краям широкой фасции На 3—4 нед накладывают гипсовую лонгету в положении отведения конечности.