Операция Фосса.

В 1955 г С Voss предложил операцию при коксартрозе III стадии с болевым синдромом у пожилых людей, которым по той или иной причине нельзя произвести радикальное вмешательство Принцип операции сводится к уменьшению контрактуры мышц, что обычно наблюдается при коксартрозе Автор предложил довольно легкое вмешательство — рассечение массиато-ва тракта, отсечение большого вертела и миотомию приводящих мышц (рис 89).

В дальнейшем в эту операцию различные авторы вносили дополнения, сводящиеся к расширению объема вмешательства: отсечение m. iliopsoas, т rectus fem.oris, наружных ротаторов, рассечение капсулы сустава, запирательного нерва и т д Нам представляется, что классический метод Фосса включает в себя наиболее существенные моменты операции, которые дают необходимый эффект Особое значение мы придаем миотомии приводящих мышц, поскольку между ними проходит a circum.flexa fem.oris m.edialis, конечные ветви которой являются основным источником питания головки и шейки бедра, а при контрактуре этих мышц ток крови в артерии затруднен.

Положение больного на боку Обезболивание — наркоз, периду-ральная анестезия.

Техника операции Делают продольный разрез от уровня несколько выше верхушки большого вертела вниз на протяжении 10—12 см Обнажают утолщенную часть (дорожку) широкой фасции бедра, находящуюся между и ниже m. ten.sor fasciae latae и т gluteus m.axim.us,— массиатов тракт и поперечно рассекают его Затем делают продольный разрез широкой фасции бедра вверх к верхушке большого вертела и долотом отсекают его вместе с прикрепляющимися к нему мышцами Отсеченный вертел должен совершенно свободно смещаться, поэтому напряженные мышечные пучки необходимо пересечь На поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу накладывают швы На этом первый момент операции заканчивается.

Вопрос о том, применить ли открытую или закрытую (подкожную) миотомию приводящих мышц, решается в зависимости от степени приводящей контрактуры При выраженной контрактуре делают открытую миотомию (см с 163).

После операции больного в течение 3 нед ведут на манжетном (за голень и стопу) вытяжении с грузом 2—3 кг Затем до полугода с момента операции больной должен ходить на костылях с умеренной нагрузкой оперированной конечности.

Миопластическое замещение парализованных ягодичных мышц.

Проблема стабилизации тазобедренного сустава при параличе ягодичных и других мышц области сустава многие годы привлекает ортопедов и остается актуальной Основным условием при миопластическом замещении парализованных ягодичных мышц является предварительное устранение сгибательной и приводящей контрактур тазобедренного сустава.

Для пересадки рекомендовалось использовать как мышцы, расположенные непосредственно в области тазобедренного сустава, так и мышцы туловища В частности, Dickson. предложил перемещать место начала т ten.sor fasciae latae с передневерхней ости и переднего отдела гребня подвздошной кости назад под ягодичными мышцами к области задневерхней ости подвздошной кости Эта операция недостаточно обоснована биомеханически: после перемещения m. ten.sor fasciae latae перегибается в области большого вертела, что значительно снижает его силу.

Исторический интерес имеют также операции Легга и Леффлера (Legg A , Loeffler F ), Заноли (R Zan.oli), Спира (Е Spira).

Операция Легга и Леффлера заключается в подшивании к бедренной кости в области основания большого вертела сухожилия m. ten.sor fasciae latae после отсечения его от широкой фасции бедра Сухожилие помещают в сформированный желобок кости.

Операция Заноли состоит в отсечении портняжной мышцы от spin.a iliaca an.terior superior, мобилизации ее до середины длины и проведении через слой приводящих мышц на заднюю поверхность бедра, а затем подкожно к гребню подвздошной кости Здесь конец мышцы (с тонкой костной пластинкой) фиксируют к кости Эта операция не обоснована ни анатомически, ни биомеханически.

.

.

.

90 Сухожильно-мышечная пластика при параличе ягодичных мышц.

а — по Спиру 1 — lig sacrotuberosum., 2 — m.m. sem.im.em.bran.osum., sem.iten.dm.osum., biceps fem.oris, б—по Оберу, в—по Чаклину.

.

Операция Спира сводится к использованию двусуставных мышц сгибателей бедра и голени (двуглавая, полуперепончатая и полу сухожильная) Операцию проводят в два этапа: первый — отсечение указанных мышц от костей голени и трансоссальная фиксация их к мыщелкам бедра, второй — отсечение этих мышц от седалищного бугра вместе с точкой прикрепления lig sacrotuberosum. Таким образом, создается единый тяж (связка — мышцы), вверху прикрепленный к крестцу, а внизу к мыщелкам бедра (рис 90, а) Операция сложная, трудоемкая.

Большинство из предложенных операций с использованием мышц туловища (главным образом спины) обеспечивает в основном пассивную стабилизацию тазобедренного сустава Они носят характер фасциотенодеза, миофасци-отенодеза, филодеза, миолавсанодеза Однако в последнее время разработаны методы миопластических операций — пересадки мышц спины на бедро, обеспечивающих не только стабилизацию сустава, но и в известной степени активную функцию сустава.

F Lan.ge в 1921 г впервые предложил использовать для пластики аллопластический материал — шелковые нити Его предложение сводится к отделению дистального отдела m. erector spin.ae от крестца и гребня подвздошной кости и мобилизации ее на несколько сантиметров вверх Затем мышцу прошивают шелковыми нитями, которые проводят в подкожной клетчатке к большому вертелу и здесь фиксируют.