Операции при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава.

Устранение сгибательной контрактуры тазобедренного сустава может быть достигнуто как консервативными методами (этапные гипсовые повязки, аппарат Илизарова), так и оперативным путем Из оперативных методов с этой целью чаще всего делают чрез- или подвертельную остеотомию бедренной кости (см с 180), однако нередко прибегают к вмешательствам на мягких тканях области сустава: теномиотомии портняжной, прямой, напрягающей широкую фасцию и др мышц.

Подкожная тенотомия портняжной мышцы.

Положение больного на спине Для устранения лордоза поясничного отдела позвоночника здоровую конечность максимально сгибают в тазобедренном суставе (устраняется поворот таза) При этом оперируемая конечность (в частности, бедро) в силу наличия сгибательной контрактуры приподнимается над плоскостью операционного стола Обезболивание — местное. Техника операции Ассистент надавливает на дистальный отдел бедра, производя таким образом разгибание в тазобедренном суставе При этом портняжная мышца и другие сгибатели бедра напрягаются и более четко выявляются при пальпации Скальпелем прокалывают кожу непосредственно под передневерхней остью подвздошной кости по краю портняжной мышцы Затем продвигают его под мышцу и отсекают ее от ости.

Обычно приходится делать теномиотомию не только портняжной мышцы, но частично и m. ten.sor fasciae latae Для этого скальпель несколько продвигают от передневерхней ости к гребню подвздошной кости и отсекают передние пучки сухожилия мышцы Незначительное кровотечение возможно из ветвей a circum.flexa ilium. superficialis; оно легко останавливается прижатием раны На кожу накладывают 2—3 шва Иммобилизацию осуществляют в течение 3 нед гипсовой повязкой в положении максимального разгибания бедра.

Описанная операция может иметь эффект лишь в легких случаях заболевания В более тяжелых прибегают к операции Тихонова или чрезвертельной остеотомии.

Удлинение сгибателей бедра по Тихонову.

В основе операции лежит рассечение контрагированных мышц и переднего отдела капсулы тазобедренного сустава, препятствующих разгибанию бедра.

Показание — сгибательная (не артрогенная!) контрактура тазобедренного сустава Операция предложена главным образом для подготовки больных с остаточными явлениями полиомиелита к ношению ортопедического аппарата.

Положение больного на спине Обезболивание — наркоз.

Техника операции Разрез кожи ведут от передневерхней ости вниз на протяжении 10—15 см, затем дугообразно к наружной поверхности бедра до границы верхней и средней трети его (рис 88) Продольно рассекают фасциальное влагалище портняжной мышцы и отделяют последнюю от передневерхней ости После рассечения заднего листка фасциального влагалища мышцы обнажают прямую мышцу бедра и Z-образно рассекают ее проксимальное сухожилие.

Последующие этапы операции — Z-образное рассечение tractus iliotibialis и отсечение от малого вертела m. iliopsoas При выделении прямой мышцы бедра и т ilipsoas необходимо проявлять большую осторожность в связи с близким расположением основного сосудисто-нервного пучка бедра: в фасциальном ложе подвздошно-позвоночной мышцы лежит бедренный нерв, который сразу под пупартовой связкой делится на несколько ветвей, а кнаружи от него — бедренные артерия и вена с ветвями Некоторые из последних при выделении мышц приходится лигировать и рассекать.

Нередко при невозможности устранить сгибательную контрактуру даже после такой широкой мобилизации мышц рассекают передний отдел капсулы тазобедренного сустава В М Тихонов предлагает Z-образно рассекать капсулу сустава: сначала провести вверху поперечный разрез примерно до середины толщины ее, отпрепарировать и отвернуть вниз поверхностные слои капсулы, а затем уже внизу рассечь глубокий слой ее При устранении.

.

.

.

.

88 Устранение сгибательной контрактуры тазобедренного сустава по Тихонову.

1 — m. iliopsoas 2 — m. ten.sor fasciae latae 3 — m. sarton.us 4 — m. rectus fem.on.s.

.

89 Операция Фосса.

.

сгибательной контрактуры края капсулы сустава расходятся, однако Z-об-разное рассечение ее дает возможность сшить их Вместе с тем следует сказать, что такое рассечение капсулы значительно усложняет и удлиняет операцию, в то время как простое рассечение капсулы без наложения швов занимает минимум времени и, как показывает наш опыт, не вызывает отрицательных последствий.

В зависимости от степени поражения мышц операцию заканчивают или сшиванием с удлинением (за счет Z-образного рассечения) мышц или, как предлагает автор, пересадкой функционирующих мышц (m. iliopsoas, т ten.sor fasciae latae) на парализованную прямую мышцу бедра Однако наблюдения показывают, что такая пересадка мышцы не ведет к сколько-нибудь выраженному восстановлению функции последней Иммобилизацию осуществляют в течение 6 нед в циркулярной гипсовой повязке.