III операции на нижних конечностях. Краткий анатомический очерк нижней конечности.
Таз и тазобедренный сустав Таз представляет собой кольцевидное образование, состоящее из парных тазовых костей, крестца и копчика Тазовые кости состоят из 3 сросшихся у взрослого человека костей: подвздошной, седалищной и лобковой У ребенка между этими костями имеется хрящевая прослойка — Y-образный хрящ Место слияния лучей хряща соответствует центру вертлужной впадины Соединение тазовых костей с крестцом представляет собой полуподвижное сочленение — articulatio sacroiliaca, а соединение лобковых костей—sym.phisis ossium. pubis.
Крестцово-подвздошный сустав укреплен рядом связок, однако непосредственное отношение к нему имеют 3 связки: lig sacroiliacum. an.terius, posterius и in.terosseum. Доступ к суставу сзади закрыт большим массивом мышц — разгибателем спины (m. erector spin.ae) и выступающим кзади и медиально утолщенным краем подвздошной кости Без резекции этого края доступ к крестцово-подвздошному суставу сзади невозможен.
На наружной и внутренней поверхностях таза расположены мышцы, прикрепляющиеся в основном к бедру Прежде всего следует указать на т iliopsoas, подвздошная часть которой (m. iliacus) заполняет подвздошную ямку Эта мышца под пупартовой связкой проходит на бедро и прикрепляется к малому вертелу От внутренней поверхности таза начинаются грушевидная и внутренняя запирательная мышцы Первая, пройдя через большое седалищное отверстие, прикрепляется к большому вертелу, а вторая через малое седалищное отверстие прикрепляется к вертельной ямке вместе с близнецовыми мышцами (рис 79).
На наружной поверхности таза расположены мышцы, с которыми хирург чаще всего сталкивается при доступе к костям таза и тазобедренному суставу,— ягодичные мышцы Спереди расположены прямая, портняжная мышца и латеральнее их m. ten.sor fasciae latae От лобковой и седалищной костей начинаются приводящие мышцы и разгибатели бедра (см рис 79, 80).
В области таза проходят многочисленные сосуды и нервы, точное знание расположения которых для хирурга весьма необходимо Не останавливаясь на топографии крупных сосудов и нервов, считаем необходимым обратить внимание на некоторые топографоанатомические взаимоотношения Прежде всего следует напомнить, что a glutea superior лежит непосредственно у верхнего края большого седалищного отверстия, перегибаясь через него При остеотомии таза существует опасность повреждения этого сосуда, что может повлечь за собой трудно останавливаемое кровотечение Иногда в связи с этим даже приходится перевязывать внутреннюю подвздошную артерию.
1Далее следует обратить особое внимание на близкий контакт седалищного нерва к таким мышцам (например, m. quadratus fem.oris), которые непосредственно прилежат к капсуле сустава При операциях на тазобедренном суставе об этих взаимоотношениях нельзя забывать.
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной (acetabu-lum.) и головкой бедренной кости.
Для определения проекции тазобедренного сустава проводят линию, соединяющую spin.a iliaca an.terior superior c tuberculum. pubicum., и из середины этой линии восстанавливают перпендикуляр Последний делит головку бедра на две примерно равные части (Д Н Лубоцкий).
Вертлужная впадина представляет собой углубление округлой формы Край впадины утолщен и значительно выдается над поверхностью кости В нижнепереднем отделе край вертлужной впадины прерывается вырезкой — in.cisura acetabuli Она перекрыта поперечной связкой, под которой к вертлужной впадине проходят сосуды и нервы.
Головка бедренной кости сочленяется не со всей поверхностью вертлужной впадины, а лишь с периферической частью ее — полу лунной поверхностью, покрытой гиалиновым хрящом Центральная часть впадины — fossa acetabuli—заполнена жировой тканью и выстлана синовиальной оболочкой.
К костному краю вертлужной впадины прикрепляется волокнисто-хрящевое кольцо, которое делает впадину более глубокой От головки бедренной кости к lig tran.sversum. acetabuli тянется lig capitis fem.oris, покрытая синовиальной оболочкой В связке головки бедренной кости проходят сосуды.
Капсула тазобедренного сустава фиксирована к краю вертлужной впадины На бедре она прикрепляется спереди по межвертельной линии, сзади — по границе средней и наружной трети шейки Следовательно, вся передняя поверхность шейки бедра и примерно 2/з задней ее поверхности находятся в полости сустава Суставная капсула состоит из фиброзного и синовиального слоев Поперечные волокна фиброзного слоя вокруг шейки образуют плотное кольцо — круговую связку, как бы подвешивающую головку и удерживающую ее в суставной впадине Суставная капсула укреплена 3 связками: lig iliofem.orale (s lig Bertin.i), lig pubofem.orale и lig ischiofem.orale.
Медиально от края lig iliofem.orale расположена слизистая сумка—bursa iliopectin.ea, которая в 10% случаев сообщается с полостью тазобедренного сустава Это одно из слабых мест сумки тазобедренного сустава Вторым таким местом является участок на задненижней поверхности, под краем lig ischiofem.orale В слабых местах и происходит прорыв гноя при коксите.
К
79 Ягодичная область, задняя область
бедра и подколенная ямка
1, 7 — m.. gluteus
m.axim.us;
2 — а. и n.. gluteus
superior; 3—т. piriform.is; 4—т.
gluteus m.in.im.us; 5 — т. gluteus
m.edius; 6 — trochan.ter m.ajor; 8 — m.. quadratus fem.oris; 9 —
a. perforan.s I; 10 — a. perfpran.s II; 11, 23 — caput lon.gum.
m.. bicipitis; 12 — a. perforan.s III; 13 — caput breve m..
bicipitis; 14 — n.. peron.eus com.m.un.is; 15 — m.. plan.tan.s;
16—n.. cutan.eus surae lateralis; 17 — caput laterale m..
gastrocn.em.ii, 18 — caput m.ediale m.. gastrocn.em.ii; 19 —
сухожилие т.
gracilis; 20 — n.. tibialis, 21 — а.
и v. poplitea; 22 — m.. adductor
m.agn.us; 24—n.. ischiadicus, 25 — a. com.itan.s n.. ishiadici;
26 — tuber ischii; 27 — а. и
n.. gluteus in.ferior; 28 — a. puden.da in.tern.a и
n.. puden.dus; 29 — lig. sacrotuberosum.
Область бедра Бедренная кость окружена мышечным массивом, поэтому пальпация ее затруднена, за исключением дистального отдела, и то лишь по боковым поверхностям Тело бедренной кости на поперечном срезе имеет неправильную трехгранную форму и в среднем отделе образует изгиб кпереди Последнее обстоятельство является причиной того, что при внутрикостной фиксации перелома бедра металлический стержень вводится в костномозговой канал с довольно большим усилием В то же время искривление кости придает большую устойчивость остеосинтезу Оси диафи-за и шейки бедра не совпадают; они образуют угол, равный 127—128° При увеличении шеечно-диафизарного угла развивается coxa valga, при уменьше.
нии его (иногда до острого) — coxa vara С возрастом шеечно-диафизарныи угол несколько уменьшается.
Шейка бедра во фронтальной плоскости отклонена кпереди на И —12° (А В Каплан) При большем отклонении шейки говорят об антеторсии, что часто наблюдается при врожденном вывихе бедра; отклонение шейки и головки кзади носит название ретроторсии.
Собственная фасция бедра — fascia lata, окружая мускулатуру бедра, отдает к кости три межмышечные перегородки Таким образом, мышцы бедра оказываются заключенными в три замкнутых костно-фасциальных влагалища Лишь портняжная мышца и m. ten.sor fasciae latae расположены вне названных фасциальных влагалищ.
Особенно плотна fascia lata на наружной поверхности бедра, где в нее вплетаются сухожильные волокна m. ten.sor fasciae latae и большой ягодичной мышцы Здесь образуется довольно широкая утолщенная полоса фасции — tractus iliotibialis (M.aissiati), которая прикрепляется к наружному.
1мыщелку большеберцовой кости и переходит в фасцию голени Трансплантаты из широкой фасции бедра часто используются для пластики, в частности, связок и суставов.
Переднее фасциальное ложе занято четырехглавой мышцей бедра Функция m. quadriceps сводится главным образом к разгибанию голени в коленном суставе, а за счет m. rectus fem.oris происходит также сгибание бедра в тазобедренном суставе Прямая мышца бедра начинается от передненижней подвздошной ости и от верхнего края вертлужной впадины Она находится в тесном контакте с капсулой тазобедренного сустава, поэтому при воспалении последнего часто возникает рефлекторное напряжение этой мышцы.
Прямая мышца бедра имеет изолированное фасциальное ложе и может быть отделена от остальных частей m. quadriceps без нарушения кровоснабжения и иннервации ее, поскольку основные сосуды, питающие мышцу, и проходящие параллельно им нервы вступают в прямую мышцу в проксималь-ном отделе ее и образуют изолированную внутримышечную сеть.
Под паховой связкой расположены две лакуны, разделенные подвздош-но-гребешковой связкой (lig iliopectin.eum.): lacun.a m.usculorum. и lacun.a vasorum. Подвздошно-гребешковая связка представляет собой утолщение подвздошной фасции, покрывающей здесь m. iliopsoas, который заполняет мышечную лакуну В мышечной лакуне расположен также бедренный нерв, непосредственно примыкающий снаружи к lig iliopectin.eum. Lacun.a vasorum. заполнена сосудами и лимфатическими узлами Снаружи лежит бедренная артерия, кнутри от нее — вена; оба сосуда имеют общее фасциальное влагалище и отделяются друг от друга перегородкой (рис 80).
В пределах бедренного треугольника бедренный нерв распадается на множество ветвей, а бедренная артерия отдает ряд мелких ветвей и глубокую артерию бедра — основную магистраль, снабжающую область бедра Бедренная артерия и глубокая артерия бедра широко анастомозируют за счет густой сети внутримышечных сосудов Ниже бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок (а и v fem.orales и п saphen.us) проходят через бедренно-подколенный канал, который образуют m. vastus m.edialis, m. adductor m.agn.us и lam.in.a vastoadductoria (см рис 80).
В заднем отделе бедра (см рис 79) имеются 3 мышцы: двуглавая, полуперепончатая и полу сухожильная Все они начинаются от седалищного бугра (короткая головка двуглавой мышцы — от бедренной кости), являются разгибателями бедра и сгибателями голени.
Седалищный нерв наиболее поверхностно лежит непосредственно у нижнего края большой ягодичной мышцы Впереди длинной головки двуглавой мышцы нерв проходит на бедро, где лежит между двуглавой (снаружи), полуперепончатой и полусухожильной (снутри) мышцами Нерв отделен от кости большой приводящей мышцей У верхнего угла подколенной ямки седалищный нерв обычно делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы Иногда встречается высокое деление седалищного нерва — сразу по выходе из foram.en. in.frapiriform.e и даже в тазе Почти на всем протяжении бедра нерв сопровождается a com.itan.s n. ischiadici, являющейся ветвью a glutea in.ferior Последняя широко анастомозирует с системой а fem.oralis через прободающие артерии.
Область коленного сустава Собственная фасция переднего отдела области достаточно хорошо выражена, плотна, с передней поверхностью надколенника и сумкой сустава связана рыхло Крупных сосудов и нервов в передней области колена нет, имеется только довольно густая артериальная сеть небольших по диаметру сосудов Из нервов здесь следует отметить, помимо кожных ветвей, ram.us in.frapatellaris (ветвь п saphen.us) и ram.us praepatellaris (ветвь бедренного нерва), которая встречается в половине случаев и впервые описана Т Б Богуславской (1947).
1В пределах подколенной ямки проходит крупный сосудисто-нервный пучок, элементы которого расположены следующим образом (рис 81) Наиболее поверхностно (сзади) лежит п tibialis, занимающий срединное положение Кпереди от него и несколько кнутри находится v poplitea, в которую здесь иногда впадает v saphen.a parva, лежащая в поверхностных слоях задней поверхности голени и прободающая подколенную фасцию Наконец, в непосредственной близости от кости (кпереди и кнутри от подколенной вены) расположена подколенная артерия В пределах подколенной ямки лежит также п peron.eus com.m.un.is, проходящий по задневнутренней поверхности сухожилия двуглавой мышцы бедра (см рис 79).
Коленный сустав — одно из самых сложных сочленений В образовании его принимают участие мыщелки бедренной и болыпеберцовой костей, а также надколенник Межберцовый сустав является самостоятельным сочленением, однако нередко через bursa m.ucosa m. poplitei сообщается с коленным суставом.
Суставные поверхности бедренной и болыиеберцовой костей нёконгруэнтны, однако это несоответствие сглаживается имеющимися между ними волокнисто-хрящевыми образованиями — менисками Наружный мениск имеет форму незамкнутого снутри круга, внутренний мениск серповидной формы Задние рога обоих менисков и передний рог наружного мениска фиксированы к em.in.en.tia in.tercon.dilaris, передний рог внутреннего мениска переходит в lig tran.sversum. gen.us По-видимому, последнее обстоятельство имеет известное значение для более частого повреждения именно внутреннего мениска.
Связки Суставные поверхности бедренной и болынеберцовой костей прочно удерживаются расположенными внутри сустава крестообразными связками Передняя крестообразная связка прикрепляется к внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и к передней межмыщелковой ямке большеберцо-вой кости непосредственно позади переднего рога внутреннего мениска Задняя крестообразная связка прикрепляется к наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости и к задней межмыщелковой ямке болыпеберцовой кости, а.
.
80 Бедренный треугольник и бедрен-но-подколенный канал 1 — m. pectin.eus (отвернут); 2—fun.iculus sper-m.aticus; 3—а и п obturatorius; 4—m. adductor lon.gus; 5 — m. gracilis; 6, 15 — а и v fem.oralis; 7—lam.in.a vastoadductoria; 8—a articulation.is gen.u suprem.a и п saphen.us; 9—сухожилие большой приводящей мышцы; 10 — m. vastus m.edialis; 11 — m. rectus fem.oris; 12—m. sartorius (отвернут); 13—n. saphen.us; 14—a profun.da fem.oris; 16—n. fem.oralis.
.
также частично к задней поверхности последней Крестообразные связки тормозят переразгибание голени, предупреждают ротационные движения и удерживают большеберцовую кость от смещения в переднезаднем направлении Отчасти они препятствуют также чрезмерному сгибанию голени.
Суставная сумка прикрепляется на бедренной кости несколько выше границы суставного хряща (0,5—2 см), на большеберцовой — несколько ниже границы хряща В переднем отделе суставная капсула прикрепляется к краю суставной поверхности надколенника и срастается с сухожилием четырехглавой мышцы бедра Фиброзный слой капсулы имеет неодинаковую толщину на всем протяжении и не обладает большой прочностью Капсулу спереди укрепляют сухожилие m. quadriceps, с боков — ligg collateralia tibiale и fibulare, сзади — lig popliteum. obliquum. и lig popliteum. arcuatum..
Синовиальная оболочка прикрепляется строго по краям суставного хряща В заднем отделе она покрывает крестообразные связки, а сбоку переходит на мениски Она образует ряд складок, заворотов и сумок Различают девять заворотов коленного сустава Самый большой, непарный, передневерхний заворот расположен выше надколенника на 4—6 см, а при наличии сообщения с bursa suprapatellaris — на 10—11 см (см рис 81) Между заворотом и бедренной костью имеется слой жировой клетчатки, позволяющий без вскрытия сустава скелетировать кость на этом участке Однако при операциях в дистальном отделе бедра (в частности, при надмыщелковой остеотомии) этот заворот легко может быть поврежден Остальные завороты — передние боковые, передненижние боковые, задне-верхние и задненижние (медиальные и латеральные) — намного меньше и не имеют большого практического значения Завороты являются местом скопления патологической жидкости (кровь, гной) При этом, значительно растягиваясь, они намного увеличивают объем полости сустава.
Между крыловидными складками и фиброзным слоем капсулы коленного сустава расположен довольно большой комок жира (см рис 81), который иногда подвергается дегенеративным изменениям (болезнь Гоффа) В этом случае возникают показания к удалению жирового комка.
Наибольшего объема полость сустава достигает при слегка согнутом коленном суставе (у взрослого она равна 80—130 см3), а наименьшего — при максимальном сгибании.
Важны в практическом отношении слизистые сумки коленного сустава, которых здесь насчитывается несколько Впереди надколенника расположены 3 сумки: bursae m.ucosae praepatellares subcutan.ea, subfascialis и subten.di-n.ea, сообщающиеся иногда между собой, но никогда не имеющие связи с суставом Сумка, находящаяся выше надколенника (bursa suprapatellaris), обычно образует единое целое с верхним заворотом коленного сустава В области прикрепления связки надколенника имеются 2 сумки — bursae in.frapatellares subcutan.ea и profun.da; последняя отделена от полости сустава жировым комком.
Икроножные сумки, одна из них лежит позади и сбоку сустава, между латеральной головкой икроножной мышцы и суставной капсулой; обычно она сообщается с полостью коленного сустава Другая икроножная сумка расположена позади и медиально, между медиальной головкой икроножной мышцы и суставной капсулой; обычно также сообщается с полостью коленного сустава и полуперепончатой сумкой, лежащей более поверхностно.
Широкая полуперепончатая сумка расположена позади коленного сустава с медиальной его стороны Она находится между полуперепончатой мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы.
Сумка «гусиной лапки» находится с медиальной стороны сустава, между медиальной боковой связкой и сухожилиями портняжной, нежной и полусухожильной мышц.
.
81 Область коленного сустава на сагиттальном распиле (по Синельникову с изменениями).
1—сухожилие прямой мышцы бедра; 2—bursa suprapatellaris; 3—bursa praepatellaris subcutan.ea; 4—внутренний мыщелок бедренной кости; 5—plica syn.ovialis in.frapatellaris; 6—plica alaris; 7—lig patellae proprium.; 8—bursa in.frapatellaris profun.da; 9—m. popliteus; 10 — m. gastrocn.em.ius; 11 — наружный мениск; 12 — передняя крестообразная связка; 13—задняя крестообразная связка; 14—vasa poplitea и п tibialis; 15—m. biceps fem.oris.
.
Кровоснабжение коленного сустава обеспечивается ветвями бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий и глубокой артерии бедра Иннервация сустава осуществляется ветвями бедренного, запира-тельного и седалищного нервов Общность иннервации тазобедренного и коленного суставов проливает свет на причину болей в коленном суставе при патологии тазобедренного сустава.
Область голени Костную основу области голени составляют большебер-цовая и малоберцовая кости Проксимально мыщелок большеберцовой и головка малоберцовой кости образуют articulatio tibiofibularis Этот сустав иногда сообщается с коленным суставом В дистальном отделе берцовые кости связаны плотной соединительной тканью (syn.desm.osis tibiofibularis) При этом между ними остается небольшая щель, открывающаяся в голеностопный сустав Кроме того, между костями натянута фиброзная перегородка — m.em.bran.a in.terossea cruris.
.
82 Передняя область голени и тыльная поверхность стопы.
1—vasa tibialis an.terior; 2—m. tibialis an.terior (отвернута); 3—retin.aculum. m.m. exten.sorum. superius (рассечена и отвернута); 4—retin.aculum. m.m. exten.sorum. in.ferius; 5—сухожилие передней болыпеберцовой мышцы; 6—a dorsalis pedis; 7—m. peron.eus tertius; 8—m. exten.sor digitorum. brevis; 9—ram.us perforan.s a peron.eae; 10—сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 11—сухожилие длинного разгибателя большого пальца (оттянуто); 12—сухожилие длинного разгибателя пальцев (оттянуто); 13, 16—п peron.eus superficialis; 14, 20—m. exten.sor digitorum. lon.gus (рлссечен); 15 — m. peron.eus lon.gus (отсечен и оттянут); 17 — n. peron.eus profun.dus; 18 — n. peron.eus com.m.un.is; 19—головка малоберцовой кости.
Собственная фасция голени прочно срастается с головкой малоберцовой кости, tuberositas tibiae и crista tibiae С plan.um. tibiae фасция соединена рыхло и легко отделяется при оперативном доступе к большеберцовой кости Вследствие того что собственная фасция голени отдает 2 фиброзные перегородки к малоберцовой кости, на голени образуются 3 костно-фиброзных вместилища, где находятся соответствующие группы мышц и сосудисто-нервные пучки.
В переднем костно-фиброзном влагалище расположены 3 мышцы (m.m. tibialis an.terior, exten.sor hallucis lon.gus и exten.sor digitorum. lon.gus), a также сосудисто-нервный пучок, лежащий вблизи межкостной мембраны (рис 82) В состав сосудисто-нервного пучка входят a tibialis an.terior, попадающая сюда через отверстие в межкостной мембране, 2 сопровождающие артерию вены, которые связаны между собой многочисленными поперечными анастомозами, и n. peron.eus profun.dus Последний является одной из конечных ветвей общего малоберцового нерва, который сзади и снизу огибает головку малоберцовой кости, непосредственно примыкая к надкостнице, а затем проникает в боковое мышечное ложе, где делится на поверхностную и глубокую ветви Расположение n. peron.eus com.m.un.is непосредственно на кости сразу под собственной фасцией часто служит причиной травматизации нерва В частности, известны случаи пареза малоберцового нерва в результате прижатия его неправильно наложенной гипсовой повязкой.
Наружное костно-фиброзное ложе занято длинной и короткой малоберцовыми мышцами и лежащим между ними в can.alis m.usculoperon.e-us superior n. peron.eus superficialis (см рис 82).
Заднее костно-фиброзное влагалище фронтальной фасциальной перегородкой делится на передний (глубокий) и задний отделы В глубоком отделе влагалища расположены m.m. tibialis posterior, flexor digitorum. lon.gus, flexor hallucis lon.gus и сосудисто-нервныи пучок, проникающий сюда из подколенной ямки под arcus ten.din.eus m. solei (рис 83) По этому же пути из подколенной ямки могут проникать в глубокое мышечное ложе гнойники (В Ф Вой-но-Ясенецкий) От задней болынеберцовой артерии, помимо многочисленных мышечных ветвей, отходит крупная ветвь — а регопеа, которая находится в can.alis m.uscu-loperon.eus in.ferior вблизи малоберцовой кости.
Поверхностное ложе заднего влагалища заполнено камбаловидной, икроножной мышцами M. gastrocn.em.ius по анатомическому строению выгодно отличается от других мышц голени с точки зрения использования ее в пластической хирургии Анатомическими исследованиями доказано [Мовшович И А , 1951], что икроножная мышца может быть легко разделена на две головки без нарушения ее кровоснабжения и иннервации Это обстоятельство позволяет производить раздельную пересадку головок икроножной мышцы (см с 278).
Из поверхностных образований голени следует обратить внимание на v saphen.a parva, проходящую рядом с п cutan.eus surae m.edialis по срединной линии задней поверхности голени, и v saphen.a m.agn.a, которая лежит на внутренней поверхности голени рядом с п saphen.us.
Область голеностопного сустава, являющаяся непосредственным продолжением области голени, содержит сухожилия мышц, сосуды и нервы, о которых речь шла выше (см рис 82, 83) В переднем отделе области голеностопного сустава расположены сухожилия разгибателей стопы и пальцев, а также передний сосудисто-нервный пучок, причем сухожилия проходят в трех фиброзных каналах под retin.acu-lum. m.m. exten.sorum. in.ferius (lig cruciatum.), представляющей собой уплотненную собственную фасцию На уровне этой связки, а также вблизи нее сухожилия находятся в синовиальных влагалищах.
Пространство позади медиальной лодыжки представляет собой костно-фиброзный канал — can.alis m.alleolaris, ограниченный лодыжкой, пяточной костью и retin.aculum. m.m. flexorum. (lig lacin.iatum.) В can.alis m.alleolaris проходят сухожилия мышц, окруженные синовиальным влагалищем в следующем порядке (спереди назад): задняя большеберцовая мышца (прикрепляется к бугристости ладьевидной кости и.
.
83 Задняя область голени 1—головка малоберцовой кости; 2—a tibi-alis posterior и п tibialis; 3—малоберцовая кость; 4—m. tibialis posterior; 5—fascia cru-n.s; 6—a peron.ea; 7—m. peron.eus lon.gus, 8—m. flexor hallucis lon.gus; 9—m. peron.eus brevis; 10—ахиллово сухожилие и сухожилие подошвенной мышцы; 11 — голеностопный сустав, 12—retin.aculum. peron.eorum. superius; 13—bursa subcutan.ea ten.dim.s calcan.ei; 14— retin.aculum. m.m. flexorum. (рассечена и отвернута); 15 — m. flexor digitorum. lon.gus; 16— глубокий листок собственной фасции; 17—m. soleus; 18—m. gastrocn.em.ius.
.
.
84 Суставы и связки стопы 1—articulatio talocrurahb, 2, 3—articulation.es talon.avicularis et calcan.eocuboidea (поперечный сустав предплюсны, или сустав Шопара), 4 — articulatio cun.eon.avioilan.s, 5, 7 — articula tion.es tarsom.etatarsae Lisfran.ci, 6—lig cun.eo m.etatarseum. m.terosseum. («ключ» сустава Лис франка), 8 — lig bifurcatum. («ключ» попереч ного сустава предплюсны), 9 — hg talocalca-n.eum. m.terosseum., 10—lig talofibulare posteri us, 11 — syn.desm.osis tibiofibulan.s.
.
клиновидным костям), длинный сгибатель пальцев и наиболее кзади длинный сгибатель I пальца Сухожилия отделены друг от друга фиброзными перегородками В промежутке между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и I пальца проходит задний болыпеберцовый сосудисто-нервный пучок (а и vv tibialis posterior, n. tibialis) По выходе из канала, после отхож-дения боковых ветвей, артерия и нерв делятся на а и п plan.tares m.edialis и laterahs.
Позади латеральной лодыжки в костно-фиброзном канале, образованном лодыжкой, пяточной костью и retin.aculum. m.m. peron.eorum. superius, проходят сухожилия малоберцовых мышц, окруженные общим синовиальным влагалищем Несколько ниже оба сухожилия проходят под retin.aculum. m.m. peron.eorum. in.ferius, причем здесь каждое из них лежит в изолированном синовиальном влагалище Сухожилие т peron.eus brevis прикрепляется к бугристости V плюсневой кости; сухожилие т peron.eus lon.gus перегибается через наружный край стопы, пересекает косо подошву (здесь оно окружено синовиальным влагалищем) и прикрепляется к I клиновидной и к основанию I плюсневой кости.
Голеностопный сустав относится к блоковидным сочленениям Он образован нижними концами берцовых костей, которые в виде вилки охватывают блок таранной кости Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей костей и лишь на таранной кости прикрепляется несколько кпереди, захватывая часть шейки последней Капсула сама по себе довольно слабая, особенно на передней и задней поверхности Однако она укреплена связками Наиболее мощная связка lig deltoideum. идет веерообразно от внутренней лодыжки к таранной, пяточной и ладьевидной костям Эта связка настолько прочна, что иногда при резкой пронации стопы происходит отрыв верхушки лодыжки, а связка остается целой С наружной стороны сустав укреплен тремя прочными связками, идущими от наружной лодыжки к таранной кости (спереди и сзади) и к пяточной кости: lig talofibulare an.terius и posterius и calca-n.eofibulare.
Передний и задний отделы капсулы связок не имеют.
Движения в голеностопном суставе сводятся главным образом к сгибанию и разгибанию Амплитуда этих движений, по данным разных авторов, колеблется между 80 и 100° При флексии стопы вследствие того, что задняя узкая часть таранной кости неплотно охватывается костями голени, в суставе возможны также небольшие боковые движения (приведение и отведение).
Стопа Костной основой стопы являются кости предплюсны, плюсны и пальцев Форма костей, а также связочно-мышечный аппарат придают стопе несколько выпуклую к тылу форму Различают два продольных свода — внутренний и наружный, а также поперечный Внутренний свод образован таранной, ладьевидной, клиновидными и I—III плюсневыми костями Наружный свод сформирован пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями Поперечный свод образован кубовидной, клиновидными и плюсневыми костями.
Суставы стопы (рис 84) Таранно-пяточный сустав лежит в несколько косой плоскости, приближающейся к горизонтальной Функционально связанный с ним шопаров сустав представляет собой таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное сочленение «Ключ» шопарова сустава — lig bifurca-tum. — проходит от пяточной кости к ладьевидной и кубовидной.
Более дистально расположен лисфранков сустав (проекция его — линия, проведенная от середины длины внутреннего края стопы до бугристости V плюсневой кости), который образован кубовидной, клиновидными и плюсневыми костями «Ключ» лисфранкова сустава — связка между I клиновидной и II плюсневой костями.
В функциональном отношении все эти суставы вместе с голеностопным, как было указано выше, представляют единое целое Изолированного движения в каком-нибудь одном суставе произойти не может Супинация стопы комбинируется с приведением и разгибанием, пронация — с отведением и сгибанием Движения в таранно-пяточном суставе ограничены связкой того же названия, расположенной в sin.us tarsi.
Суставы стопы укреплены многочисленными связками На тыльной поверхности стопы под собственной фасцией лежат сухожилия передней группы мышц голени, а непосредственно под ними — a dorsalis pedis, a arcuata с ветвями и п peron.eus profun.dus Еще глубже расположены короткие разгибатели пальцев (m. exten.sor digitorum. brevis и т exten.sor hallucis brevis), которые начинаются от пяточной кости и прикрывают доступ к шопарову суставу.
На подошвенной поверхности имеется мощный апоневроз От него вглубь идут фиброзные перегородки, разделяющие подапоневротическое пространство на 4 ложа, занятые отдельными группами мышц и клетчаткой.
Медиальное ложе содержит сгибатели и отводящую мышцу I пальца; латеральное — m.m. abductor, flexsor et oppon.en.s digiti V; среднее — сгибатели пальцев, приводящую мышцу I пальца и червеобразные мышцы; в глубоком среднем ложе лежат межкостные мышцы.
В бороздах между средним и боковым ложами проходят медиальные и латеральные подошвенные артерии с венами и нервы — ветви задней больше-берцовой артерии и болыпеберцового нерва Латеральные сосуды и нерв перед этим косо пересекают среднее ложе, а в области лисфранкова сустава, отдав ветви к IV и V пальцам, артерия образует подошвенную дугу, расположенную в среднем ложе В области I межкостного промежутка дуга анастомозирует с a dorsalis pedis Относительную близость расположения сосудов и нервов к подошвенному апоневрозу нужно учитывать при рассечении последнего.
Из анатомических особенностей пальцев стопы следует обратить внимание на наличие на пальце 4 артерий — 2 тыльных и 2 подошвенных.