Тотальный артродез кистевого сустава.

Положение больного на спине Кисть укладывают на приставной столик тыльной поверхностью кверху Обезболивание — наркоз.

Техника операции Накладывают дистракционный аппарат Ашкенази Синусоидальный разрез кожи начинают от середины III пястной кости и заканчивают на 5 см проксимальнее 1 in.terstylloidea Между сухожилиями общего разгибателя пальцев обнажают капсулу кистевого сустава, которую вскрывают продольно При этом должны быть обнажены прокеимальные метаэпифизы II, III, IV пястных костей запястья и дистальные метаэпифизы лучевой и локтевой костей Производят резекцию дистального конца локтевой кости Далее долотом снимают костную пластинку 0,3—0,5 см с тыльной поверхности оснований II—IV пястных костей, костей запястья и дистального метаэпифиза лучевой кости Долотом снимают хрящ с суставных поверхностей костей запястья.

Из подвздошной кости долотом выбивают кортикально-губчатый аутот-рансплантат, по размерам соответствующий обработанному участку на тыльной поверхности кистевого сустава Отделяют спонгиозную и губчатую кости аутотрансплантата и спонгиозную кость укладывают между костями запястья Кисти придают положение разгибания 20° и на обработанную тыльную поверхность кистевого сустава укладывают кортикальный трансплантат В области III пястной,головчатой и лучевой костей трансплантат фиксируют винтами (рис 71) Рану послойно зашивают наглухо.

Проводят иммобилизацию в циркулярной гипсовой повязке от прокси-мальных межфаланговых суставов до средней трети плеча Средний срок иммобилизации 3—4 мес.

Операции при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости кисти.

При несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости наиболее распространенными являются следующие оперативные методы: костнопластические операции, субтотальный артродез запястья, резекция шиловидного отростка лучевой кости, эндопротезирование ладьевидной кости.

Впервые костную пластику кортикальным трансплантатом при лечении несросшихся переломов ладьевидной кости предложили в 1928 г Adam.s и Leon.ard В 1937 г Н M.atti использовал для костной пластики несросшихся переломов ладьевидной кости трансплантат из губчатой аутокости Отечественными ортопедами много сделано для разработки техники костнопластических операций при лечении переломов ладьевидной кости кисти [Ситен-ко М И , 1929; Приходько А К , 1936; Ховенко Н В , 1950; Аниси-мов В Н , 1968; Шелухин Н И , 1969; Кузьмин К П , 1969; Блохин В Н , 1969; Ашкенази А И , 1975].

Костная аутопластика кортикальным трансплантатом.

Показанием к этой операции является несросшийся перелом ладьевидной кости и ложный сустав давностью не более 1 '/г—2 лет Подвижность между фрагментами ладьевидной кости или отсутствует или выражена незначительно Абсолютными противопоказаниями к операции служат: асептический некроз одного из фрагментов ладьевидной кости, деформирующий артроз кистевого сустава III стадии, маленький (менее '/з) проксимальный отломок ладьевидной кости.

Положение больного на спине, кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболивание — наркоз.

Техника операции Разрез кожи S-образный длиной 8—10см Его начинают от основания II пястной кости, ведут через 1 in.terstylloidea и заканчивают на 4 см проксимальнее ее Венозные анастомозы идущие в поперечном направлении пересекают и перевязывают Через центр раны в косом направлении проходит сухожилие длинного разгибателя большого пальца Влагалище этого сухожилия рассекают продольно в проксимальном направлении на 3 см Сухожилие длинного разгибателя большого пальца крючком отводят в локтевую сторону, а сухожилие разгибателя II пальца в лучевую сторону Между ними рассекают капсулу кистевого сустава продольно в проекции кожного разреза.

Ассистент сгибает кисть, после чего становятся хорошо видны оба полюса ладьевидной кости При ревизии кистевого сустава устанавливают плоскость перелома ладьевидной кости Необходимо убедиться в отсутствии смещения между фрагментами и определить величину проксимального фрагмента Наиболее подходящим для пластики кортикальным трансплантатом являются случаи, где несращение локализуется в дистальной или средней третях ладьевидной кости Освобождают дистальную часть ладьевидной кости, для чего отсекают место прикрепления связок к бугорку ладьевидной кости В области тыльной поверхности бугорка ладьевидной кости от мягких тканей распатором освобождают поверхность размером 0,5x0,5 см (место введения трансплантата) Кисть максимально сгибают и отводят в локтевую сторону Этим положением достигается прочная фиксация отломков ладьевидной кости в правильном положении Можно дополнительно фиксировать кость, введя леватор к проксимальному ее полюсу.

Сверлом диаметром 3 мм со стороны освобожденной площадки на тыльной поверхности бугристости ладьевидной кости делают канал, проходящий через центр плоскости перелома в проксимальный фрагмент ладьевидной кости Ориентировочная длина канала 2,5 см В канал вставляют спицу-измеритель Делают прямую и боковую рентгенограммы кисти, по которым определяют правильность прохождения канала через оба отломка ладьевидной кости и определяют точно длину трансплантата.

Костный аутотрансплантат из бугристости большеберцовой кости размером 0,4x4 см берут по обычной методике Костный аутотрансплантат после предварительной обработки скальпелем плотно забивают в образованный канал Избыточный конец аутотрансплантата в области бугорка ладьевидной кости скусывают кусачками Листона Капсулу сустава ушивают кетгутом Накладывают наводящие швы на сухожильное влагалище длинного разгибателя большого пальца Рану зашивают наглухо Циркулярную гипсовую повязку накладывают от проксимальных межфаланговых суставов с фиксацией в положении отведения основной фаланги I пальца Кисть фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания 25—30° и лучевого отклонения 10° Средний срок фиксации 2,5—3 мес.