Артродезирующие, операции на кистевом суставе.
Показания: вялый паралич мышц предплечья и кисти, «спастическая» кисть со стойкой сгибательной контрактурой, деформирующий артроз кистевого сустава III стадии с неподдающимся консервативному лечению болевым синдромом Тотальный и субтотальный артродез запястья показан при некоторых посттравматических изменениях (несросшийся перелом ладьевидной кости, асептический некроз полулунной кости).
Артродез кистевого сустава может быть произведен на любом уровне В связи с этим различают: субтотальный и тотальный артродезы запястья, артродез лучезапястного сустава, тотальный артродез кистевого сустава.
Субтотальный артродез запястья.
При субтотальном артродезе в зависимости от поставленной задачи могут быть соединены любые кости запястья Но наиболее часто применяют ладьевидно-полулунный, ладьевидно-головчатый и ладьевидно-полулунно-головчатый артродезы.
Положение больного на спине; кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболивание — наркоз, но может быть применена проводниковая или внутривенная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Техника операции Накладывают операционный дистракционный аппарат Ашкенази Разрез кожи синусоидальный; его начинают от основания III пястной кости и заканчивают на 3 см проксимальнее 1 in.terstylloidea Между сухожилиями разгибателей обнажают капсулу кистевого сустава, которую рассекают продольно в проекции кожного разреза Обнажают ладьевидную, головчатую и полу лунную кости и иссекают связки между ними Субпериостально обнажают тыльную поверхность дистального мета-эпифиза лучевой кости.
Далее для расширения промежутков между костями запястья создают дистракцию на аппарате и долотом удаляют хрящи с суставных поверхностей ладьевидной, головчатой и полулунной костей.
На освобожденном участке дистального метаэпифиза лучевой кости долотом вырубают кортикально-губчатый аутотрансплантат размером 1,5x2 см и отделяют кортикальную его часть от губчатой Между обработанными костями запястья укладывают губчатую аутокость, после чего снимают дистракцию и кисти придают положение разгибания на 20° В поперечном направлении между ладьевидной и головчатой, головчатой и полулунной, полулунной и ладьевидной костями долотом делают пазы, в которые плотно вставляют предварительно но обработанные аутотрансплантаты из кортикальной кости.
Рану послойно зашивают наглухо Кисть иммобилизируют в циркулярной гипсовой повязке от дистальных межфаланговых суставов до локтевого сустава Сращение обычно наступает через 3 мес.
Артродез лучезапястного сустава по Брокману.
Техника операции Синосоидальный разрез начинают от основания III пястной кости и заканчивают на 5—7 см проксимальнее 1 in.terstylloidea ближе к середине лучевой кости Рассекают кожу, подкожную клетчатку, Z-образно рассекают retin.acilum. exten.sorum..
Предварительно мобилизованные сухожилия длинного разгибателя I пальца и лучевых разгибателей кисти отводят в лучевую сторону, а сухожилия общего разгибателя пальцев — в локтевую сторону На уровне лучезапястного сустава в поперечном направлении рассекают лучезапястную связку и капсулу сустава Широко обнажают лучезапястный сустав В дистальном направлении поднадкостнично острым распатором или долотом обнажают ладьевидную, полу лунную и трехгранную кости до уровня межзапястного сустава.
В проксимальном направлении на 4—5 см обнажают лучевую и локтевую кости Пилой Джильи производят резекцию дистального конца локтевой кости на расстоянии 3 см от суставной поверхности Придают кисти положение максимального сгибания При этом должен быть хорошо виден ладонный край дистального метаэпифиза лучевой кости (рис 69) Подготовка суставных поверхностей лучевой кости и проксимального ряда костей запястья должна проводиться с учетом придаваемого после операции положения кисти (разгибание на 20°) Отступя на 1 см от суставного края лучевой кости, производят резекцию его долотом по всему периметру кости с таким расчетом, чтобы во фронтальной плоскости по всей ее длине оставался костный шип высотой 1 см и шириной не более 0,5 см Направление плоскости костного шипа должно составлять с горизонтальной плоскостью опила лучевой кости угол, открытый в ладонную (110°) и соответственно в тыльную (70°) сторону.
Подготовку суставной поверхности проксимального ряда костей запястья производят следующим образом Сначала экономно снимают долотом суставной хрящ с лучевой поверхности ладьевидной, полулунной и трехгранной костей Поскольку кости проксимального ряда костей запястья образуют головку лучезапястного сустава и имеют выпуклую поверхность с дугой в 60°, для более «интимного» контакта их с лучевой костью производят экономную резекцию ладьевидной кости в проксимальном отделе, центральной части полулунной кости и лучевого отдела трехгранной кости Долотом.
.
.
69 Артродез лучезапястного сустава по Брокману.
.
делают паз в костях проксимального ряда Направление паза должно быть не строго перпендикулярным к горизонтальной плоскости, а составлять с ней угол, открытый в тыльную (110°) и ладонную (70°) сторону.
Рассекают ладьевидно-полулунную и полулунно-трехгранную связки с тыльной стороны и тонким долотом экономно снимают суставный хрящ с ладьевидной и полулунной костей в ладьевидно-полулунном сочленении и с полулунной и трехгранной костей в полулунно-трехгранном сочленении Затем путем тракции за кисть и предплечье и разгибание кисти добиваются вставления костного шипа на лучевой кости в паз, сделанный в костях проксимального ряда костей запястья При правильно выбранном направлении костного шипа на лучевой кости и паза в костях проксимального ряда костей запястья кисть устанавливают в положении разгибания на 20—25° Свободные промежутки между ладьевидной, полулунной и трехгранной костями, а также между ними и лучевой костью заполняют костной стружкой, приготовленной из резецированной головки локтевой кости.
Retin.aculum. exten.sorum., рассеченную Z-образно, сшивают с удлинением Рану послойно зашивают наглухо Сращение длительное Редко консолидация наступает раньше чем через 4 мес.