Операции при застарелых повреждениях сухожилий.

Оптимальным сроком для операции свободной пластики сухожилий считаются первые два месяца после травмы, когда еще не наступила дегенерация дистального отрезка поврежденного сухожилия Противопоказанием к сухожильной пластике являются тяжелые рубцовые изменения кожи, трофические и нейротрофические нарушения тканей кисти и пальцев, контрактура межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

Операции при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев.

Пластика сухожилия глубокого сгибателя пальцев Положение больного на спине; кисть укладывают на приставном столике ладонной поверхностью кверху Операцию проводят под обескровливанием кисти и наложением пневматической манжеты на дистальную четверть плеча Обезболивание — наркоз.

Техника операции Разрез кожи должен обеспечивать широкий доступ к соответствующему фиброзному каналу При операциях на II пальце разрез кожи начинают от середины ногтевой фаланги и ведут по лучевой стороне пальца кпереди от сосудистонервного пучка При операциях на III—IV пальцах кожный разрез производят по локтевому краю пальца.

Обнажают волярную стенку фиброзного канала и большую часть ее иссекают вместе с Рубцовыми спайками; при этом необходимо сохранить кольцевидные связки Если же это по различным причинам не удается, то обязательно восстанавливают кольцевидную связку в области основания.

.

63 Фиксация сухожилия по Дуброву.

.

основной фаланги, для чего используют свободный фасциальный трансплантат Трансплантат располагают в виде кольца, так, чтобы шов между его концами располагался на дорсальной стороне пальца.

После вскрытия фиброзного канала на всем его протяжении иссекают сухожилия обеих сгибателей пальца Дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя в зависимости от способа крепления сухожильного трансплантата отсекают у места прикрепления к ногтевой фаланге или отступя от места прикрепления на 1 см Ложе костно-фиброзного канала тщательно освобождают от спаек и рубцов Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя пальцев вытягивают в рану и отсекают возможно проксимальнее Центральный конец сухожилия глубокого сгибателя отсекают на уровне соответствующей червеобразной мышцы Это необходимо для перекрытия места анастомоза проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя и сухожильного трансплантата червеобразной мышцы.

В качестве аутотрансплантата чаще используют сухожилие m. palm.aris lon.gus Для взятия сухожильного аутотрансплантата делают дополнительный разрез кожи длиной 10 см на волярной поверхности предплечья, начиная от дистальной запястной кожной складки Сухожилие m. palm.aris lon.gus берут вместе с paraten.on., для чего перед пересечением его в проксимальном и дистальном отделах прошивают лигатурами Рану зашивают наглухо.

Затем приступают к следующему этапу операции — фиксации сухожильного аутотрансплантата Сначала фиксируют дистальный конец аутотрансплантата к ногтевой фаланге В случаях, когда дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя сохранен, фиксацию дистального конца аутотрансплантата производят по способу Дуброва (рис 63) Если дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя был полностью удален вместе с рубцами, используют способ Беннела (рис 64).

После фиксации дистального конца трансплантата проксимальный его конец проводят под кольцевидными связками на ладонь и фиксируют к проксимальному концу сухожилия глубокого сгибателя временными швами Длина трансплантата считается оптимальной, если при разгибании кисти оперируемый палец сгибается соразмерно со смежными пальцами Нельзя допускать использования более длинного трансплантата.

.

64 Фиксация сухожилия по Беннелу.

.

После того как необходимая длина сухожильного аутотрансплантата определена, приступают к окончательной его фиксации Для исключения натяжения во время наложения швов ассистент сгибает оперируемый палец в межфаланговых суставах На центральный конец сухожилия глубокого сгибателя накладывают блокирующий шов по Пугачеву лавсановой нитью на 3—4 см проксимальнее места анастомоза (см с 000) Аналогичный блокирующий шов накладывают на сухожильный аутотрансплантат на уровне середины основной фаланги Концы сухожильного аутотрансплантата и глубокого сгибателя пальца сближают внутриствольным лавсановым швом.

Рану послойно зашивают наглухо Кисть иммобилизуют тыльной гипсовой лонгетой на срок до 1 '/2 мес Пассивные движения в суставах пальца начинают на 3—4-й день Через 1 мес после операции снимают блокирующие швы и приступают к активным движениям.

Тенолиз Тенолиз (освобождение сухожилия от рубцов) — это всегда повторная операция Показана в случаях, когда через 4—6 мес после шва сухожилия или сухожильной пластики, амплитуда активных движений намного меньше амплитуды пассивных движений в суставах пальца Тенолиз абсолютно показан только тогда, когда возможности консервативного лечения для реабилитации пальца полностью исчерпаны.

Техника операции При обезболивании может быть применена проводниковая анестезия 0,5% раствором новокаина, но если тенолиз производят одновременно на двух и более пальцах, то предпочтительнее общее обезболивание.

Разрез кожи производят в зависимости от имеющихся послеоперационных кожных рубцов Иссечение рубцов на коже пальцев не производят Широко, в пределах всего кожного разреза, вскрывают рубцово измененное сухожильное влагалище Осторожно иссекают все спайки сухожилия с мягкими тканями Если обнаруживают остатки сухожилия поверхностного сгибателя пальца, то его тоже иссекают Большинство авторов считает, что оболочка сухожилия — paraten.on. — так же должна быть иссечена Приподнимают крючками сухожилие и осматривают заднюю стенку костно-фиброзного ложа сухожилия, где так же могут образоваться спайки Необходимо сохранить кольцевидные связки.

Сгибание фаланг пальцев при потягивании за сухожилие является критерием деблокирования сухожилия На этом операцию заканчивают и рану зашивают наглухо Активные движения в суставах оперированного пальца начинают на 3—5-й день после операции.

Тенодез ногтевых фаланг Показаниями к операции служат застарелые повреждения сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне дистального межфалангового сустава или середины средней фаланги при полностью сохраненной функции поверхностного сгибателя пальцев.

Положение больного на спине; кисть укладывают на приставной столик ладонной поверхностью кверху Обезболивание — проводниковая анестезия 20 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции Кожный разрез ведут по ульнарной поверхности ногтевой фаланги соответствующего пальца через дистальный межфаланго-вый сустав и, закругляя его на ладонную поверхность, заканчивают на уровне середины средней фаланги Обнажают сухожильное влагалище и кольцевидную связку, которая обязательно должна быть сохранена Сухожильное влагалище рассекают продольно Выводят дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя из-под циркулярной связки На границе средней и дистальной трети субпериостально обнажают среднюю флангу и узким долотом делают углубление в кости с костным козырьком, открытым в дистальном направлении Со стороны этого углубления тонким сверлом или шилом делают в кости в косом направлении канал с выходом на тыльную поверхность средней фаланги На дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя накладывают П-образный внутриствольный шов Концы нитей через костный канал выводят на тыльную сторону средней фаланги Ассистент сгибает максимально ногтевую фалангу и конец сухожилия вставляют в углубление под костный козырек Конец сухожилия при согнутой ногтевой фаланге должен входить в углубление под козырьком в состоянии умеренного натяжения Концы швов на тыльной поверхности средней фаланги натягивают и завязывают над пуговицей (рис 65) Рану послойно зашивают наглухо Иммобилизация гипсовой повязкой или шиной из поливика сроком на 4 нед.