Сухожильно-мышечная пластика при параличе лучевого нерва.

Сухожильная пластика в виде перемещения локтевого и лучевого сгибателей кисти на разгибатели пальцев и отводящую мышцу I пальца при параличах лучевого нерва впервые произведена в 1898 г Fran.ke В нашей стране первая операция пересадки сухожилий при параличах лучевого нерва была сделана в 1908 г А В Тихоновичем К настоящему времени описано около 20 способов пересадки сгибателей кисти на разгибательную поверхность.

Операция по Джанелидзе.

Положение больного на спине, руку укладывают на приставном столике Обезболивание — наркоз.

Техника операции Операция состоит из трех этапов Первый этап — мобилизация сухожилий разгибателей пальцев Вначале кисть укладывают тыльной поверхностью кверху Кожный разрез по тыльной поверхности начинают от основания III пястной кости, ведут параллельно длинной оси предплечья и заканчивают на 10 см проксимальнее lin.terstyloidea Поперечно идущие в подкожной клетчатке ветви v cephalica пересекают и лигируют В проекции кожного разреза по желобоватому зонду рассекают retin.aculum. exten.sorum. и мобилизуют сухожилие общего разгибателя пальцев, идущего в IV костно-фиброзном тыльном канале Отдельно мобилизуют сухожилие длинного разгибателя I пальца, идущего в III костно-фиброзном канале, и сухожилие собственного разгибателя V пальца, расположенное в V костно-фиброзном канале Вскрытие костно-фиброзных каналов является существенным моментом в операции.

Второй этап — выделение сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти С топографоанатомической позиции он более сложен, так как непосредственно к проводимым разрезам примыкают a radialis, ram.us palm.aris n. m.edian.us, ram.us cutan.eus palm.aris n. uln.aris, a uln.aris и п uln.aris.

Кисть и предплечье супинируют и укладывают ладонной поверхностью кверху Для выделения лучевого разгибателя кисти разрез начинают от дистальной запястной кожной складки, отступя 0,5 см от лучевой артерии в ульнарную сторону Длина разреза 15 см Обычно сухожилие лучевого разгибателя кисти хорошо пальпируется В подкожной жировой клетчатке параллельно сухожилию ближе к средней линии лежит ладонная ветвь срединного нерва, а под собственной фасцией кнаружи от сухожилия — лучевая артерия Вскрывают синовиальное влагалище лучевого сгибателя кисти и отсекают его непосредственно у retin.aculum. flexorum. Лучевой сгибатель кисти в проксимальном направлении необходимо выделить на всю длину кожного разреза, т е на 15 см Из проксимального угла раны делают в подкожной жировой клетчатке канал на тыльную сторону Выход канала на тыльной поверхности предплечья на 5 см проксимальнее retin.aculum. exten.sorum. В канал проводят сухожилие мобилизованного лучевого сгибателя кисти.

Для обнажения сухожилия локтевого сгибателя кисти делают параллельный разрез по ульнарной стороне передней поверхности предплечья.

.

60 Перемещение сухожилий по Джанелидзе.

.

длиной 15 см Кожный разрез проводят по ульнарному краю хорошо прощупываемого сухожилия Прощупывают гороховидную кость, надсекают скальпелем в продольном направлении синовиальное влагалище сухожилия локтевого сгибателя кисти, вводят в проксимальном направлении желобоватый зонд, над которым осторожно вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении кожного разреза Такая осторожность необходима, ибо рядом с сухожилием локтевого сгибателя кисти, отделенные от него тонкими фасциальными перемычками, лежат с лучевой стороны ram.us palm.aris n. uln.aris, а с локтевой стороны ram.us dorsalis n. uln.aris Сухожилие локтевого сгибателя кисти отсекают от места прикрепления к гороховидной кости и выделяют на всем протяжении кожного разреза Из проксимального отдела раны в подкожной клетчатке делают канал в косом направлении на тыльную поверхность предплечья Отверстие канала в ране на тыльной поверхности предплечья должно находиться на 3—4 см проксимальнее retin.acilum. exten.sorum. В канал проводят мобилизованное сухожилие локтевого сгибателя кисти (рис 60).

Третий этап операции — шов сухожилия Кисть снова пронируют и укладывают тыльной поверхностью кверху Сухожилие общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя II и V пальцев крючками отводят в ульнарную сторону Кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, а I пальцу и отведение Сухожилие длинного и короткого разгибателей I пальца, а также сухожилие длинной головки мышцы, отводящей большой палец, на 5 см проксимальнее retin.aculum. exten.sorum. захватывают зажимом и поворачивают на 180° Таким образом, создают петлю, которую сшивают шелковыми швами Под сухожилиями общего разгибателя пальцев проводят выведенное на тыльную поверхность сухожилие локтевого сгибателя кисти и фиксируют его шелковыми или лавсановыми швами в образованной петле сухожилий разгибателей и длинной отводящей мышцы I пальца.

М В Струков (1947, 1949) обратил внимание на то, что сухожилие длинного разгибателя большого пальца является самой сильной из мышц большого пальца Если вскрыть III тыльный костно-фиброзный канал, то это сухожилие принимает направление параллельно сухожилию короткого разгибателя I пальца и, помимо разгибания I пальца, принимает участие в его отведении Автором предложено подшивать сухожилие разгибателя большого пальца, предварительно выделив его из ложа III тыльного костно-фиброзного канала Эта модификация операции в настоящее время наиболее распространена.

Необходимо соблюдать два условия для лучшего функционирования мышц Во-первых, оба перемещенных сухожилия сгибателей кисти необходимо сшивать на разных уровнях Во-вторых, чтобы исключить механическое препятствие при скольжении сухожилий под retin.acilum. exten.sorum., швы должны располагаться на 5 см проксимальнее его Если retin.aculum. exten.sorum. был рассечен, швы на него накладывать не следует.

Все операционные раны послойно зашивают наглухо Накладывают ладонную гипсовую лонгету в положении разгибания кисти и пальцев и максимального отведения большого пальца.