Тенодез.

Тенодез — операция, имеющая целью ограничить определенный вид движения сустава. Например, при отвисающей паралитической стопе В. Д. Чаклин предложил производить передний тенодез стопы с использованием сухожилий разгибателей стопы (см. с 280).

Предложен также задний тенодез стопы — ахиллодез, применявшийся раньше при пяточной стопе Суть операции состоит в выкраивании лоскута из ахиллова сухожилия с дистальной ножкой и трансоссальном закреплении этого лоскута к малоберцовой кости несколько выше основания наружной лодыжки.

В Д Чаклин в свое время пропагандировал при параличе четырехглавой мышцы еще один вид тенодеза — пателлотенодез с использованием сухожилия этой мышцы, после пересечения которого дистальный фрагмент сухожилия трансоссально фиксировали к бедренной кости.

Все эти методы тенодеза в настоящее время не применяются главным образом потому, что через некоторое время после операции сухожилия парализованных мышц растягиваются и достигнутый в ближайший период положительный результат утрачивается, а также потому, что теперь в распоряжении ортопеда имеется хороший искусственный пластический материал — спеециальные лавсановые ленты, применение которых при подобных операциях дает стойкий положительный результат..

Однако было бы неправильно считать, что тенодез — это история. На верхней конечности эта операция производится и в настоящее время. Мы имеем в виду операцию Пертеса — тенодез кисти в сочетании с пересадкой сгибателей кисти на разгибатели пальцев (см. с 122).

Сухожильно-мышечная пластика. Общие принципы пересадки мышцы.

Сухожильно-мышечная пластика требует от хирурга глубоких знаний анатомии и физиологии движений. Прежде чем окончательно выработать план операции, необходимо взвесить все возможности использования сохранившихся мышц больного. Следует учитывать, что стабилизация и восстановление функции конечности могут быть достигнуты не только прямыми пересадками в области данного сустава, но и сухожильно-мышечными пересадками в области смежных суставов, а также комбинацией с другими операциями (артродезом, лавсанодезом, остеотомией).

Например, если у больного с остаточными явлениями полиомиелита наблюдаются паралич четырехглавой мышцы бедра (неустойчивость коленного сустава), пяточная стопа в результате паралича трехглавой мышцы голени, сгибательная контрактура тазобедренного сустава при некотором ослаблении ягодичных мышц, оперативное лечение проводят в несколько этапов. На первом этапе делают пересадку малоберцовых и задней большеберцовой мышц на пяточный бугор с одновременным трехсуставным артродезом стопы, а на втором этапе устраняют сгибательную контрактуру тазобедренного сустава (этапные гипсовые повязки, миотомия или остеотомия бедра) и укрепляют ягодичные мышцы. Если укрепления ягодичных мышц не удается достигнуть консервативными методами, прибегают к пересадке мышц спины на бедро (третий этап) В результате комплексного оперативного вмешательства создается устойчивость нижней конечности и достигается пассивное замыкание коленного сустава.

Глубокие знания анатомо-физиологических особенностей мышц и биомеханических предпосылок позволяют найти правильные решения при сложных паралитических деформациях конечностей Они, в частности, послужили основанием для резкого ограничения показаний к артродезу голеностопного сустава — операции, которая в настоящее время производится лишь в тех случаях, когда отмечается паралич всех или почти всех мышц голени.

Принято считать, что пересадку мышц следует делать только после устранения контрактуры сустава, в области которого планируется мышечная пластика. К этому действительно нужно стремиться. Однако если контрактура обусловлена напряжением мышц, подлежащих пересадке, операцию производят при наличии остаточной контрактуры, которая после операции исчезает.

При сухожильно-мышечных пересадках важно ответить на вопрос: пригодна ли мышца для пластики? Это трудно, поскольку при остаточных явлениях полиомиелита даже функционирующие мышцы обычно ослаблены и хирург должен решить, достаточна ли сила пересаживаемой мышцы для того, чтобы в новых условиях она обеспечила необходимую функцию. Большинство авторов функционально пригодными для пересадки считают мышцы, сила которых составляет не менее 4 баллов при пятибалльной системе. Однако А. Ф. Краснов доказал, что пересадка даже значительно ослабленных мышц при правильном интенсивном послеоперационном лечении эффективна.

При пересадке мышцы следует учитывать еще ряд обстоятельств. Во-первых, при перемещении точки прикрепления сухожилия (pun.ctum. m.obile) нужно изменить анатомическое положение и брюшка.

.

.

3 Определение степени натяжения пересаживаемой мышцы по Эдельштейну — Краснову..

.

мышцы соответственно новому направлению тяги мышцы. Если этого не сделать, в результате перегиба сухожилия сила мышцы уменьшится.

Во-вторых, следует избрать оптимальный путь проведения сухожилия к новому месту прикрепления. Наибольшее распространение получил метод проведения сухожилия в подкожно-жировой клетчатке. При таком методе происходит хорошее скольжение сухожилия, и оно не спаивается с окружающими тканями. Для сухожилия должен быть сформирован канал достаточной ширины. Это достигается раздвиганием бравшей корнцанга, проведенного под кожей. Другой метод проведения сухожилия (через сухожильное влагалище парализованной мышцы) более физиологичный Он разработан Bisalski и Мауег. Однако пользоваться этим методом можно в основном у взрослых, так как у детей сухожильные влагалища узки.

В-третьих, нужно учитывать степень натяжения сухожилия при фиксации его к новому месту прикрепления Lan.ge (1922) и Н Д Казанцева (1955) показали, что перерастяжение мышцы или сближение точек ее прикрепления приводит к ослаблению ее функции.

Ряд авторов (М. В. Акатов, Г. Л. Эдельштейн, А. Ф. Краснов) при пересадке мышц стали исходить не из силы натяжения мышцы, а из сохранения первоначальной (анатомической) длины ее. По Эдельштейну этот этап операции производят следующим образом (рис 3) После обнажения мышцы, подлежащей пересадке, на брюшко ее накладывают шов. На этом же уровне на соседнюю мышцу накладывают второй шов (А Ф. Краснов вместо этого делает метку на коже) После отсечения сухожилия вследствие сокращения мышцы шов смещается вверх. При подтягивании сухожилия для подшивания к новому месту прикрепления швы, наложенные ранее на мышцы, устанавливают на одном уровне и таким образом сохраняют первоначальную длину мышцы.

Что касается методики фиксации пересаживаемого сухожилия, то с этой целью применяются сухожильный, надкостничный, костно-надкостничный и чрезкостный методы Сухожильный метод, предложенный Drobn.ik, сводится к подшиванию пересаживаемого сухожилия к парализованному. В связи с тем, что сухожилие парализованной мышцы растягивается, этот метод имеет ограниченное применение, и то лишь в тех случаях, когда подшивают пересаживаемое сухожилие к парализованному вблизи места прикрепления его к кости.

Подшивание сухожилия к надкостнице (Lan.ge) также ненадежно. Костно-периостальный метод фиксации сухожилия (Wolf), заключающийся в формировании костно-надкостничной створки, под которую подводят конец сухожилия и подшивают его здесь, применяется до сих пор. Г. С. Бом предложил пересаживать сухожилие с небольшим участком кости.

Самым надежным методом является чрезкостная фиксация сухожилия (М M.iller), однако последнее должно быть достаточной длины. Через сформированный в кости канал проводят конец сухожилия и подшивают его в виде петли к участку сухожилия до вхождения его в костный канал..

Нередко при пересадке мышц длина сухожилия оказывается недостаточной для доведения конца его до нового места прикрепления. В таких случаях до недавнего времени прибегали к методу Ланге (1928) — удлинению сухожилий за счет пучка шелковых нитей, использовали свободную фасцию (обычно брали трансплантат из широкой фасции бедра), которую в виде дупликатуры одним концом подшивали к мышце, а другим трансоссально фиксировали к кости. При операциях на кисти применяют, в частности, трансплантат из сухожилия m. palm.aris lon.gus, окруженный paraten.on. (Я. Г. Дубров).

В последнее время с целью удлинения сухожилий стали пользоваться лавсановыми лентами, которые отличаются высокой прочностью и нерастяжимостью, не вызывают отрицательной реакции окружающих тканей и не подвергаются рассасыванию Применение лавсановых лент значительно расширило возможности сухожильно-мышечной пластики, позволило разработать совершенно новые комбинированные операции и дало возможность осуществлять пересадки мышц с удлинением (см. с 000).

Фиксацию конечности после сухожильно-мышечной пластики осуществляют обычно циркулярной гипсовой повязкой в течение 6—7 нед, после чего назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры.