Резекция плечевого сустава.

Показания к операции: гнойный артрит с концевым остеомиелитом, огнестрельное ранение с разрушением головки Положение больного на спине Обезболивание — наркоз.

Техника операции Делают крючкообразный разрез от передней поверхности акромиального отростка к клювовидному и далее по переднему краю дельтовидной мышцы (рис 39) После рассечения фасции тупым путем раздвигают волокна дельтовидной мышцы у ее переднего края и отсекают переднюю порцию ее от акромиального отростка Это создает более широкий доступ к суставу Далее рассекают влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, сухожилие оттягивают кнутри и рассекают капсулу продольно и по анатомической шейке плеча Если этому препятствуют мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному концу плечевой кости, то их частично отделяют Полное отсечение мышц нежелательно, так как это отрицательно скажется на функции сустава.

Головку плеча вывихивают и в зависимости от объема поражения резецируют по анатомической шейке или больше Долотом и острой ложкой удаляют также патологически измененные участки cavitas glen.oidalis Суставную полость промывают и проксимальный конец плеча вправляют При необходимости делают (по корнцангу) заднюю контрапертуру В рану вводят два катетера для приточно-отточного орошения антибактериальными препаратами Через кожу катетеры проводят вне раны Отделенные при доступе мышцы фиксируют на место, рану зашивают послойно Накладывают.

.

39 Резекция плечевого сустава.

.

отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60° и отклонении вперед на 30°.

При резекции головки плечевой кости в пределах анатомической шейки в дальнейшем сохраняется вполне удовлетворительная функция сустава, однако при большей резекции может возникнуть нестабильный, болтающийся сустав.

Артродез плечевого сустава.

Показания к операции: паралич дельтовидной мышцы (после перенесенного полиомиелита, при акушерском параличе), деформирующий артроз.

Положение больного на спине: под лопатки подложен плоский валик, чтобы область плечевого сустава нависала над операционным столом Обезболивание — наркоз.

Техника операции Делают крючкообразный разрез так же, как и при резекции сустава, или проводят его по наружной поверхности области сустава, начиная над акромиальным отростком и далее вниз через проекцию большого бугорка плечевой кости Вдоль волокон разъединяют дельтовидную мышцу, выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и отводят ее медиально Рассекают, а затем иссекают капсулу сустава Вывихивают головку плечевой кости Долотом сбивают хрящ с субхондраль-ной кортикальной пластинкой с головки и суставной поверхности лопатки и делают на них множество зарубок Дальнейший ход вмешательства зависит от способа операции.

При артродезе по Гохту скелетируют акромиальный отросток и частично сбивают с него тонкую пластинку кортикального слоя Долотом делают продольную остеотомию плечевой кости в области большого бугорка с таким расчетом, чтобы бугорок отогнуть латерально Отведя плечо почти на 90°, в образовавшийся расщеп вставляют конец акромиального отростка (рис 40, а), головка при этом должна плотно примыкать к обработанной суставной впадине лопатки.

При артродезе по Ватсон-Джонсу (правда, автор предложил его как внесуставной артродез), так же как при методе Гохта, отщепляют большой бугорок, но, помимо этого, частично остеотомируют и надламывают акромиальный конец ключицы и акромион Это позволяет после внедрения в расщеп плечевой кости акромиального отростка плечо установить под функционально выгодным уголом 60°.

.

.

.

.

40 Артродез плечевого сустава, а — по Гохту, б — по Мовшовичу.

.

Артродез по нашему методу производят следующим образом После удаления хряща и субхондральной пластинки с головки и суставной поверхности лопатки удаляют все мягкие ткани с нижней поверхности акромиального отростка и долотом сбивают с этой поверхности пластинку кортикального слоя.

Затем ассистент вправляет головку плечевой кости и устанавливает плечо в функционально выгодное положение (отведение 60°, отклонение кпереди 30°, внутренняя ротация 15°), а оперирующий прямым широким долотом отсекает сегмент головки в плоскости суставной поверхности лопатки Этот момент операции можно провести и на вывихнутой головке, после того как намечена плоскость остеотомии Делают неглубокие зарубки на суставной поверхности лопатки и на плоской головке, а затем сопоставляют их.

Следующий момент операции — плече-лопаточный остеосинтез одним, а лучше двумя спонгиозными (с глубокой нарезкой) винтами, остеосинтез, который применяется и другими авторами Наконец, заключительный момент артродеза — создание костного моста между нижней поверхностью акромиального отростка и проксимальным концом плечевой кости Для этого долотом сбивают кортикальный слой с последнего и между ним и акромиаль-ным отростком внедряют удаленный ранее с головки плеча сегмент кости (рис 40, б) В дальнейшем, помимо внутрисуставного анкилоза, возникает костная спайка между акромиальным отростком и плечевой костью.

Операцию заканчивают введением в рану катетера для удаления гематомы и послойным ушиванием раны Иммобилизация — торакобрахиальная гипсовая повязка.

Компрессионный артродез осуществляют с помощью компрессионных аппаратов открытым или закрытым путем Стержни или спицы проводят вверху через ключицу и лопаточную ость, а внизу через проксимальный конец плечевой кости Важно, чтобы направление компрессии было перпендикулярным плоскости суставной поверхности лопатки.