Операции при высоком стоянии лопатки (болезнь Шпренгеля).
Высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля) — врожденное заболевание Эта деформация обычно проявляется на одной стороне, однако изредка наблюдается двустороннее поражение Высоко стоящая лопатка уменьшена в размере по сравнению с противоположной Фиксация лопатки в ненормальном положении обусловлена чаще контрактурой мышц Однако нередко лопатка связана с позвоночником или ребром рубцовым, хрящевым или костным тяжем Ключица на стороне поражения укорочена.
Положение больного на животе Обезболивание — наркоз.
Доступ к лопатке осуществляют дугообразным или крючкообразным разрезом вдоль верхнего и позвоночного краев лопатки (рис 33, а).
Операция по Гюку Обнажают трапециевидную мышцу несколько отступя медиально от вертебрального края лопатки и отсекают верхнюю порцию ее от spin.a scapulae От вертебрального края лопатки отсекают ромбовидные мышцы и от верхнемедиального угла m. levator scapulae При этом перевязывают проходящую здесь нисходящую ветвь a tran.sversa colli.
Через лопатку у вертебрального края несколько ниже spin.a scapulae и в области нижнего угла проводят проволочные швы Верхним прошивают межостистую связку соответственно уровню низведения лопатки, а нижний поднадкостнично обводят вокруг VII ребра, необходимый участок которого предварительно обнажают Концы проволоки берут на зажимы (рис 33, б, в).
Отсечение мышц еще не обеспечивает необходимой мобилизации лопатки Ее удерживает, в частности, укороченная ключица Закрыв влажными салфетками рану на спине, больного поворачивают на бок и линейным разрезом обнажают среднюю треть ключицы, которую Z-образно, рассекают После необходимого для низведения лопатки удлинения ключицы осуществляют остеосинтез ее Рану зашивают Больного снова поворачивают на живот Лопатку низводят и завязывают проволочные швы Рану зашивают послойно наглухо Очень важно хорошо сшить трапециевидную мышцу, нижние пучки которой активно удерживают лопатку в низведенном положении.
В настоящее время, когда в распоряжении хирурга имеются специальные лавсановые ленты, для фиксации лопатки лучше применять тонкую крупноячеистую ленту, которую не нужно в дальнейшем удалять, в то время как проволока после сращения ключицы подлежит удалению.
Операция по Терновскому В отличие от способа Гюка операция по Терновскому осуществляется из одного заднего доступа, без удлинения ключицы После рассечения трапециевидной мышцы и отсечения от вертебрального края лопатки ромбовидных мышц, а от верхнемедиального угла т levator scapulae подходят к основанию клювовидного отростка Нужно проявлять большую осторожность, чтобы не повредить лежащие вблизи основания последнего а и п suprascapulares.
За клювовидный отросток подводят элеватор и с помощью долота или кусачек Листона осуществляют остеотомию (рис 33, г) После этого лопатка, если разъединены сращения ее с ребрами или позвоночником, может быть низведена Фиксацию лопатки проводят шелковыми нитями, прошитыми через лопатку в области угла ее, к IV и VIII ребрам Последние на сооответствующем участке предварительно поднадкостнично скелети-руют.
В тех случаях, когда сращения лопатки с ребрами и позвоночником трудно разъединить, можно прибегнуть к методу, предложенному Kon.ig,— продольной остеотомии вертебрального края лопатки и скреплению отломков после низведения лопатки.
.
33 Операции при болезни Шпренгеля.
а — разрез, 6 — по Гюку (фиксация лопатки проволокой к VIII ребру), в — Z образное удлинение ключицы, г—по Терновскому (остеотомия клювовидного отростка и фиксация лопатки шелковым швом к VII ребру).
.
После операции больному накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с отведенной почти до горизонтали верхней конечностью Срок фиксации зависит от характера операции: если она не включала остеосинтез ключицы или лопатки, то достаточно 4 нед, а если же был сделан остеосинтез, то 6 нед Очень важно рано, уже через несколько дней после операции, начать лечебную гимнастику: ритмичное синхронное с противоположной стороной сокращение мышц плечевого пояса с тенденцией к опусканию лопаток.