«Цервикализация» верхних грудных позвонков при синдроме Клиппеля—Фейля.

Сущность синдрома Клиппеля — Фейля состоит во врожденной аномалии развития шейных позвонков В процессе эмбрионального развития их происходят нарушение сегментации позвоночного столба, конкресценция.

.

30 Миотомия передней лестничной мышцы и резекция шейного ребра.

1 — I ребро, 2 — шейное ребро.

.

(спаяние, а вернее неразделение) позвонков В результате ребенок рождается с короткой шеей, с кожными складками в виде паруса (pterigium. colli) в боковых отделах шеи Вместо 7 у него оказывается 4—5 шейных позвонков, спаянных между собой Подвижность шейного отдела позвоночника резко ограничена, отмечается высокое стояние лопаток.

Операция «цервикализации» верхних грудных позвонков, которую предложил в 1956 г Bon.ola, носит исключительно косметический характер Известный косметический эффект получается и при более простой операции— вмешательстве на мышцах.

При контрактуре грудино-ключично-сосцевидных мышц делают верхнюю и нижнюю миотомию их (см операцию при кривошее) Для уменьшения степени выраженности pterigium. colli рассекают трапециевидные мышцы.

Техника операции по Бонола Положение больного на животе Обезболивание — интубационный наркоз.

Делают паравертебральный слегка дугообразный разрез, выпуклостью обращенный в сторону остистых отростков, на уровне 5—6 верхних грудных позвонков По возможности тупо разъединяют мышечные пучки трапециевидной и ромбовидной мышц Сначала поднадкостнично резецируют верхние 4 ребра, а затем осторожно удаляют надкостницу Экзартикулиро-вать головки ребер не следует, чтобы не затягивать операцию и не наносить дополнительную травму.

Операцию обычно делят на два этапа: сначала на одной стороне, а затем на другой После операции больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку, а затем назначают головодержатель из вспененного полиэтилена (см рис 29).

5 Операции на надплечье. Оперативное лечение вывихов ключицы.

Поскольку ключица является связующим звеном между верхней конечностью, лопаткой и туловищем, функциональное значение ключично-акромиального и ключично-грудинного сочленений весьма существенно Восстановительные операции на этих суставах должны носить функционально-стабилизирующий, а не только стабилизирующий характер, т е допускать образование анкилоза их нежелательно.

Показания к операции: невправимые и нестабильные вывихи акро-миального и грудинного концов ключицы.

Операции при вывихе грудинного конца ключицы.

Положение больного на спине Обезболивание — наркоз или местное.

Техника операции Делают разрез длиной 7—8 см от середины рукоятки грудины, переходящий через грудино-ключичный сустав на ключицу Н-образно рассекают фасцию и надкостницу Последнюю распатором отделяют от ключицы и рукоятки грудины Рассекают капсулу сустава Под контролем глаза ключицу вправляют, при этом внутрисуставной хрящевой диск (наличие его является особенностью этого сустава) следует установить на место Однако при застарелых вывихах, при наличии рубцовых изменений, это сделать не удается, и тогда диск вместе с рубцовой тканью удаляют Отводя руку назад и разворачивая таким образом надплечье, осуществляют вправление ключицы.

Далее следует этап операции, направленный на стабильное удержание грудинного конца ключицы в суставе Этого можно достигнуть несколькими способами, отличающимися друг от друга лишь характером проведения фасциальной или лавсановой ленты, связывающей ключицу с грудиной или I ребром.

Способ Марксера (Магхег) состоит в просверливании двух косых каналов в ключице и грудине: каналы начинаются на передней поверхности костей в 2 см от суставного края и заканчиваются на суставных поверхностях костей Через эти каналы проводят фасциальную ленту, взятую с бедра и сшитую в виде трубки скользящей поверхностью внутрь После вправления ключицы и натяжения ленты концы последней сшивают на передней поверхности ключицы или рукоятки грудины.

При способе Лоумена (Lowm.an.n.) фасциальную ленту размером 12x3 см и сшитую в средней части в виде трубки, проводят через один канал в ключице, который проходит с передней поверхности ее (в 1 см от суставного края) до середины суставной поверхности и через аналогичный канал в рукоятке грудины Из ключичного конца ленты, разделив его вдоль пополам, делают кольцевидную связку, охватывающую ключицу, а грудин-ный конец ленты после натяжения его перебрасывают спереди через сустав и подшивают в кольцевидной связке Таким образом, создаются две связки — внутрисуставная и передняя.

Лавсанопластика при оперативном лечении вывиха ключицы имеет преимущества перед описанными выше способами Во-первых, исключается необходимость взятия трансплантата, что наносит больному дополнительную.

.

Операции при вывихе грудинного конца ключицы.

а, б—по Лоумену; в—лавсанопластика по Мов-шовичу.

.

.

травму и затягивает время операции Во-вторых, лавсановая лента очень прочная, поэтому можно использовать самую тонкую, шириной 4—5 мм, не требующую просверливания широких каналов в ключице и грудине.

Мы пользуемся следующим методом фиксации ключицы к грудине лавсановой лентой В ключице, отступя на 1 см от суставного конца ее, просверливают два поперечных канала, а в рукоятке грудины — два косых канала со стороны передней поверхности, отступя на 1 см от суставного края, до середины суставной поверхности.

Лавсановую ленту сначала проводят через ключицу снизу вверх Концы ее здесь перекрещивают, а затем их проводят через каналы в грудине со стороны суставной поверхности, на переднюю поверхность рукоятки, где связывают и прошивают лавсановыми швами Благодаря такому проведению ленты конец ключицы как бы «утапливается» в суставе (рис 31).

Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и наложением на 5 нед (при лавсанопластике на 3—4 нед) гипсовой торакобрахиальной повязки или мягкой восьмиобразной в комбинации с отводящей шиной Последний метод фиксации дает возможность уже через 5—6 дней начать движения в локтевом, а несколько позже в плечевом суставе.