Миотомия передней лестничной мышцы.

Показание к операции — синдром передней лестничной мышцы, выражающийся в нарушении циркуляции в бассейне подключичной артерии, болями.

Положение больного — на спине с подушкой под надплечьями Голова отклонена и несколько повернута в сторону, противоположную области операции Обезболивание — наркоз; при необходимости операция возможна и под местной анестезией.

Техника операции Операция проходит в нижнем отделе латерального треугольника шеи Делают разрез длиной 7—8 см кнаружи от грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы параллельно ключице на 2 см выше ее Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, II фасцию Выделяют и пересекают ключичную ножку грудинно-ключично-сосцевидной мышцы Нужно помнить, что кнаружи от нее располагается наружная яремная вена, которую оттягивают кнутри, однако при необходимости она может быть перевязана.

Затем также параллельно ключице рассекают III фасцию, которая вверху фиксирована к m. om.ohyoideus Мышцу оттягивают вверх и латерально или рассекают между двумя лигатурами, а в конце операции сшивают После рассечения III фасции в ране показывается обильный слой жировой клетчатки, в котором заложены лимфатические узлы, а в нижнем отделе подключичная вена После удаления жировой клетчатки становятся видны передняя лестничная мышца, покрытая V фасцией шеи, и проходящий по передней поверхности ее п phren.icus Фасцию рассекают с осторожностью, так как впереди мышцы параллельно ключице расположена a cervicalis superficialis Диафрагмальный нерв смещают с мышцы медиально Позади передней лестничной мышцы прощупывают пульсацию подключичной артерии, которая находится в суженном межлестничном пространстве (spatium. in.terscalen.um.) По желобоватому зонду, введенному между артерией и передней лестничной мышцей, последнюю пересекают у I ребра (рис 30), не забывая при этом, что впереди мышцы проходит подключичная вена, а на левой стороне шеи вблизи медиального края мышцы лежит ductus thoracicus.

На рану послойно накладывают швы, восстанавливая пересеченные по ходу операции мышцы В ближайший послеоперационный период (до 2 нед) целесообразно обеспечить иммобилизацию надплечья и верхней конечности в гипсовой кроватке с лонгетой на верхнюю конечность.

Удаление шейного ребра.

Показание к операции—наличие дополнительного, шейного ребра, вызывающего нарушение циркуляции в бассейне подключичной артерии и неврологическую симптоматику со стороны плечевого сплетения Наличие шейного ребра без указанной симптоматики не является показанием к операции.

Положение больного на спине с подушкой под надплечьями; голова наклонена и повернута в сторону, противоположную области операции Обезболивание — нарко з.

Техника операции Доступ аналогичен доступу при операции миото-мии передней лестничной мышцы (см предыдущую операцию) После того как рассечена V шейная фасция и диафрагмальный нерв смещен кнутри, следует ревизовать пальцем область расположения шейного ребра Конец его, обычно утолщенный, лежит между подключичной артерией и плечевым сплетением, значительно суживая пространство, в котором залегают указанные образования (см рис 30).

Затем рассекают по зонду переднюю лестничную мышцу (с левой стороны осторожно: ductus thoracicus, впадающий в венозный угол!), освобождая таким образом подключичную артерию и обеспечивая доступ к шейному ребру На пути к последнему хирург встречает две относительно крупные артерии — аа tran.sversa colli и tran.sversa scapulae Их приходится перевязать и рассечь между лигатурами.

Подключичную артерию и плечевое нервное сплетение осторожно крючками Фарабефа отводят от шейного ребра, которое может оказаться связанным фиброзной перемычной с I ребром С помощью кусачек Люэра осторожно резецируют шейное ребро, обязательно с периостом, чтобы предотвратить возможность образования регенерата, который может вызвать рецидив всех неприятных явлений, наблюдавшихся до операции.

Полностью удалить шейное ребро из переднего доступа невозможно, да это и не нужно Важно ликвидировать передний отдел его, который внедрен в межлестничное пространство с расположенными в нем плечевым сплетением и подключичной артерией.

Операцию заканчивают послойным ушиванием раны, наложением швов на рассеченные мышцы, кроме передней лестничной (ее сшивать не следует) На 2 нед больного укладывают в гипсовую кроватку с лонгетой на верхнюю конечность.