
- •Предисловие.
- •I общая часть.
- •1 Принципы операции на сухожилиях и мышцах лавсанопластика.
- •Тенолиз.
- •Сухожильный шов.
- •Тено-миотомия, удлинение и укорочение сухожилий.
- •Тенодез.
- •Сухожильно-мышечная пластика. Общие принципы пересадки мышцы.
- •Раздельная пересадка головок мышц.
- •Перемещение мышц без изменения точек их прикрепления.
- •Лавсанопластика.
- •2 Принципы операции на костях.
- •Остеотомия.
- •Трепанация кости.
- •Резекция кости.
- •Костная пластика.
- •Декортикация.
- •Костная пластика по Фемистеру.
- •Костная пластика скользящим трансплантатом по Хахутову.
- •Интрамедуллярная костная пластика.
- •Интра-экстрамедуллярная костная пластика по Чаклину.
- •Костная пластика по типу «вязанки хвороста» по Волкову.
- •Принципы остеосинтеза с применением металлических и других конструкций.
- •Интрамедуллярный остеосинтез.
- •Накостный остеосинтез.
- •Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
- •Принципы уравнивания длины конечности.
- •3 Принципы операции на суставах.
- •Корригирующие операции при деформациях суставов.
- •Операции, ограничивающие амплитуду движений суставов.
- •Резекция сустава.
- •Артродезирующие операции.
- •Артропластика.
- •Проблема пересадки аллопластических суставных концов и суставов.
- •Эндопротезирование суставов.
- •II операции на шее и верхней конечности. Краткий анатомический очерк шеи и верхней конечности.
- •4 Операции на шее. Оперативное лечение мышечной кривошеи.
- •Миотомия передней лестничной мышцы.
- •Удаление шейного ребра.
- •«Цервикализация» верхних грудных позвонков при синдроме Клиппеля—Фейля.
- •5 Операции на надплечье. Оперативное лечение вывихов ключицы.
- •Операции при вывихе грудинного конца ключицы.
- •Операции при вывихе акроминального конца ключицы.
- •Операции при высоком стоянии лопатки (болезнь Шпренгеля).
- •Операции при крыловидной лопатке.
- •Пересадка большой грудной мышцы на нижний угол лопатки по Замтеру.
- •Миолавсанотранспозиция большой грудной мышцы на позвоночный край лопатки.
- •Костнопластическая фиксация позвоночного края лопатки к ребрам по Куслику.
- •6 Операции на плечевом суставе. Операции при параличе мышц области плечевого сустава. Пересадка трапециевидной мышцы на плечо.
- •Пересадка клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой мышц на акромиальный отросток по Заноли.
- •Пересадка большой круглой мышцы при параличе наружных ротаторов плеча.
- •Деротационная остеотомия плечевой кости.
- •Операции при привычном вывихе плеча.
- •Операция по Галеацци.
- •Операция Вайнштейна.
- •Операция Андреева и Бойчева.
- •Операция по Розенштейну.
- •Операция по Свердлову.
- •Лавсаносуспензия плеча.
- •Лавсанопластика по Локшиной — Жукову.
- •Пункция плечевого сустава.
- •Артротомия плечевого сустава.
- •Резекция плечевого сустава.
- •Артродез плечевого сустава.
- •Артропластика плечевого сустава.
- •Замещение проксимального конца плечевой кости.
- •Эндопротезирование плечевого сустава.
- •7 Операции на плече. Основные доступы на плече.
- •Операции при разрыве сухожилий двуглавой мышцы.
- •Операция при разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
- •Операция при разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы.
- •Остеотомия плечевой кости.
- •Операции при ложном суставе плечевой кости.
- •Интра-экстрамедуллярная костная пластика по Чаклину.
- •Закрытый внеочаговый компрессионный остеосинтез.
- •8 Операции на локтевом суставе. Основные доступы к локтевому суставу.
- •Транспозиция сгибателей кисти на метафиз плечевой кости по Стейндлеру.
- •Удаление локтевой слизистой сумки.
- •Пластика лучевой кольцевидной связки.
- •Пункция локтевого сустава.
- •Артротомия локтевого сустава.
- •Оперативное устранение контрактуры локтевого сустава.
- •Закрытая мобилизация локтевого сустава с применением аппарата Волкова—Оганесяна.
- •Открытая мобилизация локтевого сустава (артролиз).
- •Артропластика локтевого сустава.
- •Фасциопластическая артропластика.
- •Открытая мобилизация сустава с применением шарнирно-дистракционного аппарата.
- •Эндопротезирование локтевого сустава. Тотальное Эндопротезирование.
- •Эндопротезирование головки лучевой кости.
- •9 Операции на предплечье. Доступы к костям предплечья.
- •Устранение пронационной контрактуры предплечья.
- •Смещение сгибателей кисти.
- •Операции при ишемической контрактуре Фолькмана.
- •Остеотомия костей предплечья.
- •Резекция костей предплечья. Резекция обеих костей предплечья.
- •Операция при радиоульнарном синостозе.
- •Операции при ложном суставе костей предплечья.
- •Костнопластическая операция при ложном суставе костей предплечья.
- •Металлоостеосинтез костей предплечья.
- •Остеосинтез локтевого отростка при ложном суставе его.
- •Чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.
- •10 Операции при заболеваниях и последствиях повреждений мягких тканей кисти и пальцев. Операции при ганглиях суставной капсулы и сухожильных влагалищ.
- •Операции при контрактуре Дюпюитрена.
- •Сухожильно-мышечная пластика при параличе лучевого нерва.
- •Операция по Джанелидзе.
- •Операция по Пертесу.
- •Операции при стенозирующих лигаментитах. Операции при стенозирующем лигаментите тыльной связки запястья (болезнь де Кервена).
- •Операции при стенозирующем лигаментите кольцевидных связок.
- •Операция при стенозирующем лигаментите ладонной поперечной связки запястья (синдроме запястного канала).
- •Операции при застарелых повреждениях сухожилий.
- •Операции при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев.
- •Операции при застарелых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев.
- •11 Операции при заболеваниях и последствиях повреждений костей кистевого сустава и кисти. Операции при неправильно сросшихся переломах лучевой кости и костей кисти.
- •Артродезирующие, операции на кистевом суставе.
- •Субтотальный артродез запястья.
- •Артродез лучезапястного сустава по Брокману.
- •Цилиндрическая костная аутопластика по Ашкенази.
- •Тотальный артродез кистевого сустава.
- •Операции при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости кисти.
- •Костная аутопластика кортикальным трансплантатом.
- •Костная аутопластика губчатым аутотрансплантатом.
- •Резекция шиловидного отростка лучевой кости (стилоидэктомия).
- •Эндопротезирование ладьевидной кости силиконовым эндопротезом.
- •Операции при асептическом некрозе полулунной кости (болезнь Кинбека).
- •Полулунно-лучевой артродез по Ашкенази.
- •Транспозиция головчатой кости по Кранеру.
- •Эндопротезирование полулунной кости силиконовым эндопротезом.
- •Операции при ревматоидной кисти. Атропластика пястно-фаланговых суставов по Гришину.
- •Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов силиконовыми протезами.
- •Операции на I пальце кисти.
- •Операция при привычном вывихе I пальца.
- •Артродез I пястно-запястного сустава.
- •Операции при нарушении оппозиции I пальца кисти.
- •Восстановительные операции при дефектах I пальца.
- •III операции на нижних конечностях. Краткий анатомический очерк нижней конечности.
- •12 Операции на костях и суставах таза. Артродез крестцово-подвздошного сустава по Смит-Петерсену.
- •Остеосинтез лобковых костей.
- •Двусторонняя надацетабулярная экстензионная компенсаторная остеотомия таза по Вильсону.
- •Оперативное лечение кокцигодинии.
- •13 Операции на мышцах, сухожилиях и нервах области тазобедренного сустава. Теномиотомия приводящих мышц бедра.
- •Операции при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава.
- •Подкожная тенотомия портняжной мышцы.
- •Удлинение сгибателей бедра по Тихонову.
- •Операция Фосса.
- •Миопластическое замещение парализованных ягодичных мышц.
- •Пересадка m. Iliopsoas на большой вертел (операция Мастарда).
- •Операция Обера.
- •Операция Чаклина.
- •Миолавсанотранспозиция мышц спины на бедро.
- •Операции при паралитическом вывихе бедра.
- •Операция по Зацепину.
- •Лавсанопластика связки головки бедренной кости по Мовшовичу.
- •Операция Чаклина.
- •Операция при «щелкающем бедре».
- •Резекция запирательного нерва.
- •Внутритазовая резекция запирательного нерва по Зелигу—Чендлеру.
- •Внетазовая резекция запирателыюго нерва по а с Вишневскому.
- •14 Операции на тазобедренном суставе. Доступы к тазобедренному суставу.
- •Доступ Олье — Мэрфи — Лексера.
- •Доступ Бойчева.
- •Доступ Мовшовича.
- •Доступ Смит-Петерсена и Смит-Петерсена—Зейфарта.
- •Доступ Матье—Вредена.
- •Доступ Лангенбека.
- •Доступ Мура — Джибсона — Каплана.
- •Внутритазовый доступ Чаклина.
- •Пункция тазобедренного сустава.
- •Артротомия тазобедренного сустава.
- •Резекция тазобедренного сустава.
- •Остеотомии вертельной области бедра при деформациях тазобедренного сустава.
- •Углообразная остеотомия по Рэпке.
- •Углообразная остеотомия по Крюку.
- •Клиновидная остеотомия.
- •Поперечная остеотомия.
- •Реконструктивная остеотомия с транспозицией бедра по Коржу.
- •Остеотомия по Мак-Маррею.
- •Операции при врожденном вывихе и подвывихе бедра.
- •Операция по Заградничеку.
- •Операция по Колонна.
- •Операция по Волкову.
- •Реконструкция крыши всртлужной впадины.
- •Операция Дега.
- •Операция Солтера.
- •Реконструкция надацетабулярной области по Коржу.
- •Остеотомия таза по Киари.
- •Операция при застарелом юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости по Коржу.
- •Реконструктивные операции на тазобедренном суставе при патологическом вывихе с удалением головки бедра.
- •Операция по Уитмену.
- •Операция по Колонна.
- •Операция по Эпископе.
- •Операция по де Пальма.
- •Операция по Фишкину.
- •Артродез тазобедренного сустава.
- •Комбинированный вне- внутрисуставной артродез тазобедренного сустава.
- •Артродез тазобедренного сустава по Шнейдеру.
- •Артродез тазобедренного сустава по Умярову.
- •Артродез при патологическом вывихе бедра по Мовшовичу.
- •Закрытый артродез тазобедренного сустава по Илизарову.
- •Артропластика тазобедренного сустава.
- •Эндопротезирование тазобедренного сустава.
- •Эндопротезирование головки бедренной кости металлическим колпачком Смит-Петерсена.
- •Эндопротезирование головки и шейки бедренной кости.
- •Эндопротезирование эндопротезом Мура — цито.
- •Эндопротезирование шарнирным протезом Мовшовича.
- •Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша.
- •Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальным металлополимерным эндопротезом Мовшовича.
- •Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами Чанли, Мак-Ки — Феррара, Мюллера, Полди — Чеха.
- •15 Операции на бедре. Доступы к бедренной кости.
- •Трепанация бедренной кости.
- •Остеотомия бедренной кости.
- •Операции при ложном суставе бедренной кости.
- •Уравнивание длины бедра. Удлинение бедра.
- •Укорочение бедра.
- •16 Внесуставные операции в области коленного сустава. Операции на мышцах и сухожилиях области коленного сустава. Восстановление сухожилия четырехглавой мышцы.
- •Восстановление связки надколенника.
- •Пересадка сгибателей голени на надколенник.
- •Пересадка сгибателей голени на мыщелки бедра (операция Эггерса).
- •Операции при привычном вывихе надколенника.
- •Операция Крогиуса.
- •Операция Фридланда.
- •Операция Волкова.
- •Ректоаддукторная лавсанопластика по Мовшовичу.
- •Операции при бурситах области коленного сустава.
- •Устранение деформаций коленного сустава.
- •Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава бескровными методами.
- •Устранение разгибательной контрактуры коленного сустава.
- •Устранение варусной и вальгусной деформации коленного сустава.
- •Устранение gen.U recurvatum..
- •17 Операции на коленном суставе. Пункция коленного сустава.
- •Артротомия коленного сустава.
- •Удаление менисков коленного сустава.
- •Синовэктомия коленного сустава.
- •Операции при повреждениях боковых связок коленного сустава.
- •Операции при свежих разрывах боковых связок.
- •Операции при застарелых разрывах боковых связок.
- •Операции при повреждениях крестообразных связок коленного сустава.
- •Операции при свежем разрыве передней крестообразной связки.
- •Операции при застарелых разрывах крестообразных связок.
- •Пластическое восстановление передней крестообразной связки.
- •Пластическое восстановление задней крестообразной связки.
- •Внесуставная лавсанопластика боковой и обеих крестообразных связок коленного сустава по Каплану.
- •Артропластика коленного сустава.
- •Эндопротезирование коленного сустава.
- •Артродез коленного сустава.
- •18 Операции на голени. Трепанация большеберцовой кости.
- •Корригирующие остеотомии на голени.
- •Операции при ложном суставе болынеберцовой кости.
- •Костнопластические и металло-костнопластические операции.
- •Компрессионно-дистракционный остеосинтез в лечении псевдартрозов большеберцовой кости.
- •Операции при дефектах большеберцовой кости.
- •Удлинение голени.
- •19 Операции при деформациях голеностопного сустава и стопы. Операции на ахилловом сухожилии. Ахиллотомия.
- •Пластическое восстановление ахиллова сухожилия.
- •Сухожильно-мышечные пересадки на стопе.
- •Пересадка m. Tibialis an.Terior.
- •Пересадка m. Peron.Eus lon.Gus на внутренний край стопы.
- •Пересадка обеих малоберцовых мышц на тыл стопы по Васильковой.
- •Пересадка m. Tibialis posterior и m. Peron.Eus lon.Gus.
- •Пересадка in. Exten.Sor hallucis lon.Gus на головку I плюсневой кости.
- •Раздельная пересадка головок икроножной мышцы на тыл стопы по Мовшовичу может быть произведена в двух вариантах — без применения лавсановой ленты и с лавсанопластикой.
- •Лавсанотранспозиция камбаловидной мышцы на тыл стопы по Андрианову—Кис лову.
- •Операции, ограничивающие амплитуду движений стопы.
- •Тенодез стопы.
- •Лавсанодез стопы.
- •Пункция голеностопного сустава.
- •Артротомия голеностопного сустава.
- •Резекция голеностопного сустава.
- •Артродез голеностопного сустава.
- •Передний вне- внутрисуставной артродез по Кемпбеллу.
- •Наружнобоковой вне-внутрисуставной артродез голеностопного сустава.
- •Компрессионный артродез голеностопного сустава.
- •Артропластика голеностопного сустава.
- •Артропластика с фасциальной прокладкой.
- •Дистракционно-динамическая артропластика голеностопного сустава.
- •Принципы эндопротезирования голеностопного сустава.
- •Трехсуставной артродез стопы.
- •Панартродез стопы.
- •Подкожное рассечение подошвенного апоневроза.
- •Остеотомия основания I плюсневой кости.
- •Операции при ригидном I пальце стопы.
- •Операции при поперечном плоскостопии и деформации пальцев.
- •Операция Шеде—Брандеса при hallux valgus.
- •Реконструктивные операции при hallux valgus и поперечном плоскостопии.
- •Операции при вывихах и молоткообразной деформации пальцев стоп.
- •IV операции на позвоночнике. Анатомо-функциональные особенности позвоночника.
- •20 Операции на неискривленном позвоночнике. Спинномозговая пункция.
- •Дискография.
- •Ламинэктомия.
- •Операции при краниовертебральной нестабильности.
- •Задний окципитоспондилодез.
- •Спондилодез шейного отдела позвоночника. Задний спондилодез.
- •Передний спондилодез.
- •Спондилодез грудного отдела позвоночника.
- •Задний спондилодез.
- •Передний спондилодез.
- •Операции при разрыве межостистой связки.
- •Операции при болезни Бааструпа.
- •Резекция поперечного отростка при односторонней сакрализации V поясничного позвонка.
- •Задняя временная фиксация нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
- •Задний костнопластический спондилодез груднопоясничного и поясничного отделов позвоночника.
- •Задний спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника.
- •Передний спондилодез поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
- •Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника левосторонним внебрюшинным доступом по Чаклину.
- •Передний спондилодез пояснично-крестцового сегмента позвоночника.
- •Операции при нестабильности поясничного отдела позвоночника.
- •Передний спондилодез после расширенной ламинэктомии на большом протяжении по Мовшовичу.
- •Замещение тела поясничного позвонка.
- •21 Операции при сколиозе.
- •Задний спондилодез.
- •Задний спондилодез по Чаклину.
II операции на шее и верхней конечности. Краткий анатомический очерк шеи и верхней конечности.
Шея анатомо-топографически разделяется на два больших треугольника— внутренний и наружный Первый ограничен срединной линией шеи, нижней челюстью и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, второй — ключицей, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами В пределах этих треугольников лежат многочисленные сосуды и нервы, в срединном отделе шеи — глотка, пищевод, гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы, в подчелюстной области — подчелюстная слюнная железа.
Фасции шеи (В Н Шевкуненко различает 5 листков фасции), покрывая органы шеи, мышцы, сосуды, образуют ряд замкнутых и сообщающихся со средостением влагалищ.
Во внутреннем треугольнике (рис 19) расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи: аа. carotis com.m.un.is, in.tern.a, extern.a, v. jugularis in.tern.a, n.. vagus и многочисленные ветви наружной сонной артерии с сопровождающими их венами Такое скопление сосудов и нервов затрудняет доступ к телам верхних шейных позвонков Глубже основного сосудисто-нервного пучка под V фасцией на переднебоковой поверхности позвоночника проходит симпатический ствол.
В пределах наружного шейного треугольника расположены мышцы, сосуды и нервы, которые нередко являются объектами вмешательства ортопедов Между ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и передней лестничной мышцей находится конечный отдел подключичной вены, которая сливается здесь с внутренней яремной веной (рис 20) Между передней и средней лестничными мышцами в борозде I ребра лежит подключичная артерия, а выше и кнаружи от нее — шейное нервное сплетение По передней поверхности передней лестничной мышцы сверху вниз проходит диафрагмальный нерв.
Верхняя конечность в анатомо-топографическом отношении представляет собой комплекс нескольких областей, объединенных в два крупных отдела — плечевой пояс и свободную верхнюю конечность.
Костную основу плечевого пояса составляют ключица, грудина, лопатка и верхний конец плечевой кости Особенности строения плечевого сустава и других суставов плечевого пояса, мощный мышечный аппарат и высокая мобильность лопатки обеспечивают значительную подвижность верхней конечности.
Положение плечевого сплетения под ключицей обусловливает появление болей и функциональных расстройств при повреждениях ее и неправильном сращении отломков при переломе.
.
.
.
19 Внутренний треугольник шеи.
1—V листок фасции, 2—верхняя щитовидная артерия, 3—подъязычная кость, 4—m. om.ohyoideus, 5—m. stern.ohyoideus, 6—m. thyreohyoideus, 7—m. stern.othyroideus, 8—щитовидная железа, 9—trun.cus thyreocervicahs, 10—a carotis com.m.um.s, 11—симпатический ствол, 12 — m. lon.gus colh, 13—n. vagus, 14—m. stern.ocleidom.astoideus, 15 — v jugulan.s m.tern.a, 16—a carotis in.tern.a, 17—a carotis extern.a.
.
Внутренний конец ключицы образует с грудиной грудино-ключичный сустав, наружный конец входит в состав акромиально-ключичного сочленения.
Грудино-ключичный сустав имеет довольно широкую суставную капсулу, которая укреплена рядом связок: ligg stern.oclaviculare an.terius и posterius, costoclaviculare и in.terclaviculare Несоответствие суставных поверхностей устраняется за счет внутрисуставного фиброзноволокнистого хряща— discus articularis, который наряду с широкой суставной сумкой обеспечивает разнообразные движения сустава вокруг сагиттальной, вертикальной и фронтальной осей.
Акромиально-ключичный сустав укреплен ligg, acrom.ioclaviculaге superius и in.ferius Помимо того, фиксация ключицы осуществляется весьма прочной клювовидно-ключичной связкой и подключичной мышцей Иногда в полости сустава имеется суставной диск При операциях на ключице и грудино-ключичном сочленении необходимо помнить об an.gulus ven.osus (слияние внутренней яремной и подключичной вен) (см рис 20), обнажение кости следует производить поднадкостнично.
.
20 Топография подмышечной области.
1 — m. biceps; 2, 14—т pectoralis m.ajor (промежуточный участок мышцы иссечен); 3—n.. m.uscutan.eus и m. thoracobrachialis; 4—т deltoideus; 5—v cephalica; 6—т trapezius; 7—plexus brachialis; 8—a tran.sversa colli; 9—m.m. scalen.i posterior и m.edius; 10—m. scalen.us an.terior и n. phren.icus; 11 — m. stern.ocleidom.astoideus (отвернут); 12—v jugularis in.tern.a; 13—а и v subclaviae; 15—m. pectoralis m.in.or; 16—m. serratus an.terior, n. thoracalis lon.gus и a thoracalis lateralis; 17 — m. subscapularis; 18 — n. thoracpdorsalis и a subscapularis; 19—m. latissim.us dorsi; 20—caput lon.gum. m. tricipitis; 21 — n. cutan.eus brachii m.edialis; 22—n. cutan.eus an.tibrachii m.edialis; 23—n. uln.aris; 24—a brachialis; 25—n. m.edian.us.
.
Лопатка связана с грудной клеткой системой мышц, которые обусловливают ее фиксацию или смещение вместе с верхней конечностью К этой группе мышц относятся: m.m. rhom.boidei, levator scapulae, trapezius, pectoralis m.in.or и m. serratus an.terior (рис 21).
Большая и малая ромбовидные мышцы прикреплены к позвоночному краю лопатки; начинаются они от остистых отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков Функция этих мышц заключается в приближении лопатки к позвоночнику Аналогичную функцию имеет трапециевидная мышца (средние ее пучки), прикрепляющаяся к лопаточной ости.
Передняя зубчатая мышца начинается от медиального (позвоночного) края, а также от верхнего медиального и нижнего угла лопатки, проходит впереди нее кнаружи и вниз и прикрепляется к восьми-девяти ребрам Эта мышца прижимает лопатку к грудной клетке и смещает ее кнаружи и вниз При параличе передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидных мышц возникает деформация, известная под названием «крыловидная лопатка» («scapula alata») (см с 72) Действием верхних пучков m. trapezius и т levator scapulae осуществляется смещение вверх всего плечевого пояса.
Другая система мышц, окружающая и укрепляющая плечевой сустав, направляется от лопатки к верхней конечности На задней поверхности лопатки начинаются m.m. supraspin.atus, in.fraspin.atus, teres m.in.or и teres m.ajor Первые три мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, вращают последнюю кнаружи и натягивают суставную капсулу, препятствуя ее ущемлению.
Большая круглая мышца, проходящая впереди длинной головки т triceps, прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости и вращает ее внутрь В области места прикрепления мышцы к плечевой кости имеется слизистая сумка—bursa m. teretis m.ajoris.
От передней поверхности лопатки (fossa subscapularis), начинается лишь одна мышца—m. subscapularis, прикрепляющаяся к малому бугорку плечевой кости Между этой и передней зубчатой мышцами образуется щель, заполненная клетчаткой (spatium. an.tescapulare), которая, расширяясь, переходит в подмышечную впадину В пределах подмышечной впадины из плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности В верхнем отделе подмышечной впадины на уровне малой грудной мышцы сплетение представлено тремя пучками — fasciculi m.edialis, lateralis и posterior, лежащими с соответствующей стороны подкрыльцовой артерии В нижнем отделе внутренний пучок распадается на локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья и внутреннюю порцию срединного нерва, наружный пучок — на наружную порцию срединного нерва и мышечно-кожный нерв, задний пучок — на лучевой и подкрыльцовый нервы (см рис 20).
Следует помнить, что v axillaris лежит наиболее поверхностно, фиксирована к подкрыльцовой фасции и поэтому при повреждении не спадается (воздушная эмболия!).
Плечевой сустав представляет собой типичное шаровидное сочленение с большим объемом движений вокруг нескольких осей Суставная впадина лопатки, не соответствующая по величине головке плечевой кости, увеличена на счет labrum. glen.oidale Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впадины и по анатомической шейке плечевой кости Через плечевой сустав проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, начинающееся от tuberculum. (tuberositas) supraglen.oidale В межбугорковой борозде сухожилие окутано внесуставным выпячиванием синовиальной оболочки сустава; это одно из слабых мест последнего.
В области плечевого сустава есть несколько слизистых сумок, однако особое внимание следует обратить на bursa m.ucosa subdeltoidea и subacrom.ialis, сообщающиеся между собой, но изолированные от полости сустава Эти сумки имеют вид широкого баллона, который облегчает движение верхней конечности Некоторые авторы рассматривают их даже как отдельный верхний плече-лопаточный сустав.
Плечевой сустав укрепляют lig. coracohum.erale (идущая от клювовидного отростка к большому бугорку), свод, образованный акромиальным отростком и lig coracoacrom.iale, а также окружающие мышцы, тонус которых обеспечивает фиксацию головки плечевой кости в суставной впадине Особое значение в фиксации плечевого сустава имеет дельтовидная мышца Иннервация мышцы осуществляется n.. axillaris, огибающим перед вступлением в мышцы хирургическую шейку плеча и проходящим через foram.en. quadrilaterum. Повреждение нерва, наблюдаемое иногда при переломе хирургической шейки, ведет к параличу m. deltoideus Нередко отмечается изолированный паралич дельтовидной мышцы при полиомиелите.
Область плеча Плечевая кость слегка изогнута и не одинаково прочна в разных отделах.
Собственная фасция плеча отдает к плечевой кости две перегородки— septum. in.term.usculare m.ediale и laterale Впереди них расположены сгибатели плеча — m.m. biceps, coracobrachialis, brachialis, сзади — m. triceps.
.
21.
10.
.
.
21 Лопаточная область (частично по Корнингу).
1 — m. levator scapulae; 2—a tran.sversa colh; 3—т supraspin.atus, 4—a tran.sversa scapulae и n.. suprascapularis; 5—ключица; 6—lig. tran.sversum. scapulae; 7—m.cisura scapulae; 8—rate acrom.iale, 9 — головка плечевой кости; 10, 18 — m. m.fraspm.atus, 11 — a circum.flexa hum.eri posterior и n. axillan.s, 12 — m. deltoideus, 13 — a profun.da brachii и n. radialis, 14 — m. triceps brachii (оттянут); 15 — a circum.flexa scapulae; 16—m. latissim.us dorsi; 17—m. teres m.ajor, 19—m. rhom.boideus m.ajor; 20—ram.us descen.den.s a tran.sversae colli; 21 — spin.a scapulae.
.
На плече различают З сосудисто-нервных пучка Первый пучок (а и vv brachialis, n. m.edian.us) на всем протяжении плеча лежит кпереди от внутренней межмышечной перегородки Второй пучок (vasa profun.da brachii и n. radialis) проходит в can.alis hum.erom.uscularis, спирально огибая плечевую кость Перелом плечевой кости в средней трети или наложение жгута на эту область могут повлечь за собой повреждение лучевого нерва Третий сосудисто-нервный пучок (n. uln.aris, а и vv collaterals uln.ares superiores) в средней трети плеча прободает внутреннюю межмышечную перегородку и лежит непосредственно сзади нее N. m.usculocutan.eus проходит по передней поверхности плечевой мышцы вблизи ее срединной линии Кроме того, в sulcus bicipitalis m.edialis в особом фасциальном канале проходят v basilica и кожный нерв предплечья, а в sulcus bicipitalis lateralis в подкожной клетке — v cephalica.
Локтевая область В переднем отделе локтевой области имеются два мышечных возвышения: наружное, образованное плечелучевой мышцей, и внутреннее, образованное круглым пронатором и сгибателями предплечья.
Оба возвышения ограничивают локтевую ямку, на дне которой расположено сухожилие двуглавой мышцы и конечный отдел плечевой мышцы Между этими возвышениями с одной стороны и двуглавой и плечевой мышцами с другой расположены два сосудисто-нервных пучка Во внутреннем отделе локтевой ямки непосредственно около сухожилия двуглавой мышцы под апоневрозом последней (apon.eurosis m. bicipitis) лежит плечевая артерия, а на 0,5—1 см внутрь от нее — срединный нерв В этой области последний отдает мышечные ветви к круглому пронатору и m. flexor carpi radialis (рис 22).
В наружном отделе локтевой ямки расположены a collaterallis radialis и n.. radialis, который между m. brachialis и т supin.ator делится на поверхностную и глубокую ветви Последняя через can.alis supin.atorius вблизи головки лучевой кости, огибая ее снаружи, переходит на тыльный отдел предплечья Локтевой нерв расположен сзади под собственной фасцией между локтевым отростком и внутренним надмыщелком плечевой кости.
Под сухожилием трехглавой мышцы непосредственно у места его прикрепления расположена bursa subten.din.ea olecran.i, а поверх сухожилия — bursa subcutan.ea olecran.i Обе сумки, особенно подкожная, нередко подвергаются воспалению Между бугристостью лучевой кости и сухожилием двуглавой мышцы лежит bursa bicipitoradialis Последняя также подвергается воспалению, однако реже, чем локтевые.
Локтевой сустав образован тремя костями и состоит из трех сочленений: плечелоктевого, плечелучевого, лучелоктевого проксимального (рис 23) Капсула локтевого сустава спереди более прочна Она укреплена следующими связками: по бокам — ligg collateralia uln.are и radiale, вокруг головки лучевой кости—lig an.n.ulare radii, которая фиксирует ее к in.cisura radialis uln.ae Капсула локтевого сустава плотно прилежит к боковым отделам суставных концов костей, поэтому передний и задний отделы сустава сообщаются лишь двумя узкими щелями.
Область предплечья и запястья Костно-фиброзной основой предплечья служат локтевая и лучевая кости и m.em.bran.a in.terossea см рис 23) Обе кости слегка изогнуты в стороны от средней линии предплечья Суставная поверхность дистального отдела лучевой кости расположена под углом к поперечной плоскости предплечья, при этом угол наклона ее в дорсоволярном направлении равен —10°, а в лучелоктевом ~30° (В В. Гориневская).
Мышцы передней поверхности предплечья расположены в 4 слоя К первому слою относятся m.m. brachioradialis, flexor carpi radialis, palm.aris lon.gus, pron.ator teres Последний косо пересекает предплечье снутри кнаружи сверху вниз Срединный нерв прободает мышцу, лучевая артерия лежит впереди нее, а локтевая проходит позади мышцы (см рис 22) Второй слой — m. flexor digitorum. superficialis (sublim.is), прикрепляющийся четырьмя раздвоенными сухожилиями к средним фалангам II—V пальцев Третий слой — m. flexor digitorum. profun.dus и т flexor pollicis lon.gus, прикрепляющиеся к ногтевым фалангам Четвертый слой — m. pron.ator quadratus, расположенный в дистальном отделе предплечья.
Между m. brachioradialis и т flexor carpi radialis образуется лучевая борозда, в верхней трети которой проходят vasa radialia, в средней трети — vasa radialia и поверхностная ветвь лучевого нерва, в нижней трети—только vasa radialia Поверхностная ветвь лучевого нерва на границе с нижней третью предплечья под сухожилием плечелучевой мышцы переходит на тыльную сторону (см рис 22).
Между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти проходит локтевая борозда, в которой расположен локтевой сосудисто-нервный пучок, причем в верхней трети борозды лежит только локтевой нерв На собственной фасции предплечья в местах проекции этих борозд.
.
22.
Локтевая область предплечья.
(спереди).
1—m. triceps brachii; 2—а и v collaterallis uln.aris superior и n. uln.aris; 3—т brachialis; 4—а и v brachialis и n.. m.edian.us; 5—нервные ветви к m. pron.ator teres; 6—epicon.dylus m.edialis; 7—m. pron.ator teres; 8—a uln.aris; 9—m. palm.aris lon.gus; 10—m. flexor carpi uln.aris; 11, 13—m. flexor digitorum. sublim.is; 12, 15— ram.us superficialis n. radialis; 14—m. flexor carpi radialis; 16—m. exten.sor carpi radialis lon.gus; 17—m. brachioradialis (оттянут); 18—a radialis; 19—ram.us profun.dus n. radialis; 20—m. supin.ator; 21 — n. radialis; 22—сухожилие двуглавой мышцы плеча; 23—apon.eurosis m. bicipitis brachii; 24—m. biceps brachii.
.
отчетливо видны беловатые полоски, на которые впервые обратил внимание Н И Пирогов; они получили название пироговских Эти полоски облегчают отыскание во время операции упомянутых сосудисто-нервных пучков.
Между глубоким и поверхностным сгибателями пальцев по срединной линии предплечья проходит срединный нерв в сопровождении a m.edian.a (из a in.terossea volaris) Четвертый сосудисто-нервный пучок предплечья — а in.terossea volaris и соответствующий нерв (ветвь срединного нерва) — лежит на межкостной мембране.
Впереди квадратного пронатора расположено клетчаточное пространство Пирогова, в котором нередко находят гнойные затеки при гнойно-воспалительных процессах на кисти В этом пространстве заканчиваются синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев Обычно синовиальное влагалище сухожилий не заходит выше области запястья, однако при некоторых заболеваниях, например теносиновите, оно может достигать границы нижней и средней трети предплечья, и тогда здесь определяется отграниченная припухлость.
.
.
23 Локтевой сустав и межкостная перепонка предплечья.
1 — fossa coron.oidea, 2 — trochlea, 3 — processus coron.oideus, 4—articulatio radiouln.an.s proxim.ahs, 5—m.em.bran.a in.terossea, 6—articulatio radiouln.an.s distalis, 7—processus styloideus uln.ae, 8—processus styloideus radii, 9—ten.do m. bicipitis, 10 — hg an.n.ulare radii, 11 — fovea capituh radii, 12 — capitulum. (em.in.en.tm. capitata) hum.en..
.
24 Поперечный распил запястья (схема).
1 — can.alis carpi uln.an.s, содержащий vasa и n. uln.an.s,.
.
2 — ten.do m. palm.an.s lon.gi, 3, 4—retm.aculum. flexorum., 5—ten.do m. flexon.s carpi radiahs, 6—n. m.edian.us, 7 — can.alis carpi, содержащий сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя 1 пальца и срединный нерв.
.
В области запястья имеются 3 канала В can.alis carpi проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв, в can.alis carpi radialis проходит сухожилие лучевого сгибателя кисти; в can.alis carpi uln.an.s — локтевой сосудисто-нервный пучок (рис 24).
В заднем отделе предплечья мышцы расположены в два слоя, причем сухожилия их проходят на кисть под тыльной связкой запястья через 6 костно-фиброзных каналов и лежат здесь в коротких синовиальных влагалищах (рис 25) К поверхностному слою относятся лучевые (длинный и короткий) и локтевой разгибатели кисти, общий разгибатель пальцев и разгибатель V пальца Глубокий слой включает m.m. supin.ator, exten.sor pollicis lon.gus et brevis, abductor pollicis lon.gus и exten.sor in.dicis.
Кистевой сустав в анатомо-функциональном отношении представляет собой сложное образование Костной основой его служат 8 костей запястья, расположенных в два ряда: проксимальный ряд—ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости; дистальный ряд — большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости (рис 26) Сочленение лучевой кости с проксимальным рядом костей запястья образует лучезапя-стный сустав, сочленение между проксимальным и дистальным рядами — среднезапястный сустав, сочленение между дистальным рядом и пястными костями — запястно-пястный сустав Комплекс этих 3 суставов вместе с суставами между соседними костями в каждом ряду костей запястья и составляет единый кистевой сустав.
.
25 Тыльная сторона запястья и кисти.
1 — ten.do m. exten.soris carpi uln.aris; 2 — ten.do m. exten.soris digiti V proprii; 3 — сухожилие общего разгибателя пальцев; 4 — retin.aculum. exten.sorum.; 5 — m. abductor digiti V; 6 — jun.ctura ten.din.um.; 7—тыльный апоневроз пальца; 8—m. adductor pollicis; 9—межкостные мышцы; 10—ten.do m. exten.soris pollicis lon.gi; 11 — сухожилия m. exten.sor carpi radialis lon.gus и brevis; 12 — m.m. exten.sor pollicis brevis и abductor pollicis lon.gus.
.
Головка локтевой кости не доходит до костей запястья В промежутке между ними расположен треугольный хрящ (fibrocartilago trian.gularis), который служит суставной поверхностью для трехгранной кости Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от дистального лучелоктевого, однако у 40% людей в хряще расположено щелевидное отверстие, соединяющее суставы (Д Н Лубоцкий).
Кистевой сустав имеет единую капсулу, которая укреплена рядом связок, из которых наиболее отчетливо выделяются ligg collateralia carpi uln.are и radiale Помимо этих связок, имеются также связки между отдельными костями запястья.
В кистевом суставе возможны все виды движений, в том числе ротационные Разгибание возможно на 70°, сгибание на 80—90°, отклонение в лучевую сторону на 30—40° и в локтевую на 50—60°.
.
.
12.
.
.
26 Фронтальный распил суставов кисти.
1—лучевая кость; 2—os lun.atum.; 3—lig collaterale carpi radiale; 4—os n.aviculare; 5—os trapezium. (m.ultan.gulum. m.ajus); 6—os trapezoideum. (m.ultan.gulum. m.in.us); 7—os capitatum.; 8—os ham.atum.; 9—os triquetrum.; 10—lig collaterale carpi uln.are; 11 — discus articularis; 12 — локтевая кость.
.
27 Связочный аппарат сухожилий сгибателей пальцев.
1—фибринозное влагалище сухожилий сгибателей пальца; 2—lig cruciatum. digiti; 3—lig an.n.ulare digiti.
.
Область кисти Кожа ладонной поверхности прочно связана сухожильными тяжами с ладонным апоневрозом, построенным из продольных и поперечных волокон Непосредственно под апоневрозом расположены поверхностная артериальная ладонная дуга с ветвями и нервы, а за ними — сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы Глубже сухожилий лежит слой рыхлой клетчатки срединного клеточного пространства, затем глубокая ладонная фасция, глубокая ладонная дуга и межкостные мышцы.
Особого внимания заслуживает область, расположенная кнутри от прок-симальной половины then.ar, где разрезы должны быть полностью исключены, поскольку здесь проходит ветвь срединного нерва к m. oppon.en.s, повреждение которой лишает кисть одной из основных ее функций — противопоставления I пальца.
В области ладони имеются 3 клетчаточных пространства: клетчаточные пространства возвышений V и I пальцев и срединное, расположенное между ними Последнее сообщается через can.alis carpi с пироговским пространством и имеет наибольшее практическое значение в гнойной хирургии.
Сухожилия сгибателей пальцев, заключенные в синовиальные влагалища, проходят в костно-фиброзных каналах, образованных вогнутой поверхностью фаланг пальцев и фиброзным влагалищем В области межфаланговых суставов фиброзное влагалище фиксируется крестообразными связками (рис 27), рассечение которых ведет к вывиху сухожилия и серьезным нарушениям функции кисти.
Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев дистально доходят до места прикрепления сухожилий глубокого сгибателя пальцев (основание ногтевых фаланг), а проксимально достигают головок пястных костей, где слепо заканчиваются Синовиальные влагалища I и V пальцев не прерываются в области головок пястных костей, а продолжаются на ладонь, область запястья (через can.alis carpi) до пироговского пространства При этом локтевой синовиальный мешок в проксимальном отделе ладони расширяется и охватывает сухожилия сгибателей II, III и IV пальцев У 10% людей имеется сообщение между локтевым и лучевым мешками (Д Н Лубоцкий).
В противоположность сухожилиям сгибателей пальцев сухожилия разгибателей в пределах пальца не имеют синовиального влагалища Сухожилия общего разгибателя пальцев в области пястно-фаланговых сочленений соединены между собой косыми фиброзными перемычками (см рис 25) Каждое сухожилие общего разгибателя пальцев на тыльной поверхности основной фаланги II, III, IV и V пальцев образует треугольной формы апоневротическое растяжение, которое тесно связано с сумкой пястно-фалангового сустава и отделено от основной фаланги слоем клетчатки.
Сухожилия собственных разгибателей II и V пальцев также вплетаются в апоневротическое растяжение пальцев В дистальном отделе основной фаланги апоневротическое растяжение распадается на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию второй фаланги, а боковые—к концевой фаланге пальца.
В тыльный апоневроз вплетаются также червеобразные и межкостные мышцы, иннервируемые локтевым и срединным нервами Этим объясняется сохранение функции некоторого разгибания пальцев при полном параличе разгибателей вследствие, например, повреждения лучевого нерва Нередко активное небольшое разгибание пальцев вскоре после наложения шва на лучевой нерв хирурги принимают за восстановление разгибателя пальцев, тогда как это—результат сокращения червеобразных и межкостных мышц.
Артерии и нервы проходят в подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, причем наиболее крупные артерии расположены ближе к ладонной поверхности Отток венозной крови от пальцев происходит только по тыльным венам (на ладонной поверхности пальцев вен нет).