Передний спондилодез после расширенной ламинэктомии на большом протяжении по Мовшовичу.

Положение больного на спине, причем вершина кифотической деформации позвоночника должна соответствовать линии изгиба операционного стола или специального щита, с помощью которого по ходу операции можно разогнуть позвоночник В начале операции стол изогнут углом, открытым вверх, в соответствии с деформацией позвоночника Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Левосторонним внебрюшинным доступом по Чаклину (см с 331) осуществляют подход к телам поясничных позвонков от lh до Lv.

При наличии значительной кифотической деформации позвоночника отмечаются грубые рубцовые изменения передней продольной связки, которая, как тетива лука, фиксирует позвоночник в согнутом положении Необходимо учитывать, что спаечный процесс распространяется и за пределы передней продольной связки, поэтому при непосредственном подходе к позвоночнику нужно проявлять особую осторожность, чтобы не повредить сосуды и нервы.

Подойдя к рубцово измененной передней продольной связке, проводят разрез вдоль ее левой границы, перевязав при этом II и III поясничные артерии и вены Затем связку пересекают на уровне тел II и V позвонков и с помощью прямого узкого долота, осторожно постукивая молотком, отделяют ее вместе с тонкими костными пластинками от тел позвонков и межпозвоночных дисков Сразу же после этой манипуляции кифоз несколько уменьшается, особенно если на отвернутом вправо лоскуте связки сделать еще одно или два поперечных сечения В это время нужно медленно устранить «излом» операционного стола с целью реклинации кифотической деформации позвоночника Отвернутый вправо лоскут продольной связки, который прикрывает брюшную аорту, удерживают элеватором.

Следующий момент операции — резекция межпозвоночных дисков выше, между и ниже смещенных тел позвонков Эту манипуляцию осуществляют с помощью долота, сбивая замыкательные пластинки тел позвонков и рассекая вертикально, также долотом, фиброзное кольцо диска справа и слева После этого, действуя желобоватым долотом как рычагом удаляют единым блоком (если это удается) участок диска с замыкательными костными пластинками Острой ложкой производят максимальное удаление диска, сохраняя при этом фиброзное кольцо его сзади и по бокам С помощью дополнительного «излома» операционного стола добиваются максимально возможной реклинации позвоночника В это же время, пользуясь элеватором как рычагом, устраняют подвывих тела позвонка.

С целью достижения более надежной стабилизации позвоночника по срединной линии тел позвонков от Ln. до Lv формируют паз для кортикального ригидного трансплантата Последний может быть взят из болынеберцо-вой кости больного или использован аллотрансплантат При такой выраженной нестабильности позвоночника мы предпочитаем пользоваться аутот-ранспл антатами.

Перед переходом к взятию трансплантатов операционные дефекты в телах позвонков плотно тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия Кортикальный трансплантат берут из болыпеберцовой кости по общим правилам (см с, 27), а губчатые — из метафиза этой кости или из гребня подвздошной кости.

После туалета или смены перчаток удаляют тампоны из операционных дефектов в позвоночнике и плотно вставляют сначала губчатые трансплантаты между телами позвонков, а затем ригидный кортикальный трансплантат в паз, образованный на передней поверхности тел Ln. — Lv позвонков.

3 .

191 Деформация позвоночника после расширенной ламинэктомии на большом протяжении и передний спондилодез а—до спондилодеза, б—после спондилодеза, в—схема операции.

.

(рис 191) Поверх трансплантата укладывают отвернутый ранее вправо лоскут передней продольной связки, предварительно истонченный путем иссечения рубцов, и подшивают его несколькими кетгутовыми швами к мягким тканям на левой стороне позвоночника.

Далее к позвоночнику и в подвздошную ямку вводят катетеры, которые выводят из раны путем прокола мягких тканей вне кожной раны, и рану послойно зашивают Через катетеры в палате осуществляют постоянную аспирацию гематомы в течение 48 ч.

Больного укладывают на функциональную кровать в положении небольшого сгибания на 3 мес и в этот период он получает лечебную гимнастику и массаж Затем в положении лежа накладывают гипсовый корсет, в котором больного ставят В гипсовом корсете больной ходит до 6—8 мес Сидеть разрешают через 4 мес после операции После снятия гипсового корсета назначают съемный жесткий корсет из поливика или других материалов на срок не менее года со дня операции При строгом соблюдении лечебного режима наступает анкилозирование фиксированного сегмента позвоночника.