Операции при нестабильности поясничного отдела позвоночника.

В последние годы в литературе все большее внимание уделяется нестабильности позвоночника Особенно тщательно изучается нестабильность при межпозвонковом остеохондрозе (И С Мазо и И Л Тагер, Г С Юмашев и М Е Фурман, и др ) Наряду с этим подчеркивается значение нестабильности при повреждениях позвоночника (Я Л Цивьян), двусторонних спондилолизах со спондилолистезом (И М Митбрейт, М А Хаджиев, Н Б Пудова), после расширенной ламинэктомии с резекцией суставных отростков позвонков (И А Мовшович, Я Л Цивьян) Как особый вид упоминается атлантоаксиальная нестабильность (Ш Ш ГНоте-мор, Е А Кашигина, И А Мовшович, М Jon.es, J Solvay, G Brice).

Как видно, круг заболеваний позвоночника, при которых возникает нестабильность тех или иных его двигательных сегментов, весьма широк В то же время не все аспекты проблемы нестабильности позвоночника достаточно разработаны Прежде всего требует уточнения само понятие нестабильности, в толковании которой имеются расхождения, а также критерии ее определения.

Накопленный опыт диагностики и лечения нестабильности позвоночника различного происхождения дает основание определять нестабильность позвоночника как нарушение его статической и двигательной функций на том или ином уровне, развивающееся при различных заболеваниях и повреждениях и вносящее определенное своеобразие в течение заболевания, а при достаточной степени выраженности проявляющееся более или менее характерным клиническим синдромом Сущность нарушения двигательной функции заключается в возникновении патологической подвижности на данном уровне, т е в появлении таких движений, которые в норме здесь вообще невозможны, или в увеличении амплитуды движений, происходящих и в норме Подобная патологическая подвижность становится причиной ряда клинических эффектов от дискалгий и рефлекторных мышечных спазмов до непосредственного воздействия на корешки, кровеносные сосуды, спинной мозг и конский хвост с компрессионными явлениями.

Свежие повреждения позвоночника с нестабильностью следует выделить как острую травматическую нестабильность Консолидация костных фрагментов чаще всего приводит к ликвидации имевшейся непосредственно после травмы нестабильности В противоположность этому нестабильнбсть при дегенеративных и других медленно развивающихся процессах следует рассматривать как хроническую нестабильность Нестабильность при межпозвонковом остеохондрозе не приобретает самостоятельного значения и не выступает на первый план в картине заболевания, как при других видах нестабильности Она связана главным образом с изменениями в самом межпозвоночном диске, с уменьшением его упругости и может быть уподоблена эффекту, который возникает при нагрузке на плохо накаченную шину Величина смещений при этом обычно не превышает 2—4 мм (И Л Тагер, И С Мазо).

Как показывает опыт (И С Мазо, И А Мовшович и Ш Ш Шотемор), нестабильность, развившаяся на более ранних этапах развития остеохондроза, при дальнейшем нарастании выраженности дегенеративных изменений сменяется фиксацией или резким ограничением подвижности в данном сегменте В связи с этим нестабильность, возникающую при межпозвонковом остеохондрозе, следует определять как относительную Подобная же во многих отношениях форма нестабильности может наблюдаться также в ряде случаев после травмы позвоночника, при некоторых аномалиях его развития, воспалительных и опухолевых поражениях и т д.

Этой форме И А Мовшович и Ш Ш Шотемор противопоставляют абсолютную (или истинную) нестабильность, которая характеризуется несостоятельностью по крайней мере 2 из 3 главных опорных элементов двигательного сегмента (т е межпозвоночного диска и межпозвоночных суставов) Именно такая нестабильность становится ведущим звеном в дальнейшем развитии заболевания, приводит к значительным смещениям позвонков в ряде случаев, длительно не завершаясь самопроизвольной фиксацией.

Более того, если при межпозвонковом остеохондрозе тактика лечения определяется не только нестабильностью и складывается из различных консервативных мер и оперативных вмешательств, то наличие абсолютной нестабильности является прямым показанием к оперативной фиксации пораженного сегмента Необходимость такой фиксации диктуется почти неизбежным нарастанием смещений позвонков, а также почти неотвратимым (в отличие от остеохондроза) развитием тяжелых осложнений, в том числе компрессионных явлений Отсюда вытекает целесообразность ранней оперативной фиксации позвоночного сегмента почти во всех случаях абсолютной нестабильности.

В противоположность нестабильности при межпозвонковом остеохондрозе при абсолютной нестабильности, если и наступает самопроизвольная фиксация пораженных сегментов, то как правило уже при значительных смещениях позвонков.

После расширенной ламинэктомии с резекцией одного или обоих межпозвоночных суставов развивается абсолютная нестабильность позвоночника, поскольку несостоятельными оказываются все главные опорные структуры межпозвоночного сегмента Опыт показывает, что даже первично не пораженный диск на уровне резекции межпозвоночных суставов сам по себе не в состоянии обеспечить стабильность.

Это относится и к ламинэктомии по поводу грыжи межпозвоночного диска, когда передний отдел позвоночника на данном уровне несостоятелен за счет самого остеохондроза, а задний отдел оказывается ослабленным или несостоятельным в результате оперативного вмешательства, особенно при резекции суставных отростков Положение еще более усугубляется в тех случаях, когда нейрохирург во время операции не находит грыжи диска и резецирует пролабирующее в позвоночный канал фиброзное кольцо диска Это, естественно, еще более ослабляет диск и способствует возникновению абсолютной нестабильности.

Поэтому, если возникают такие обстоятельства, что нейрохирург, не найдя грыжи диска, вынужден резецировать выступающую часть фиброзного кольца, то операция должна быть обязательно закончена спондилодезом.

Столь тяжелая несостоятельность всех опорных структур редко наблюдается после обычных повреждений позвоночника, в силу чего нестабильность после нейрохирургических операций заслуживает быть выделенной из группы посттравматической нестабильности (по классификации А А Коржа и Н И Хвисюка) и должна расцениваться как особый вид нестабильности.

Разновидностью абсолютной нестабильности позвоночника является нестабильность при двустороннем спондилолизе В этом случае задние опорные структуры сохранены, но опорная функция их фактически выпадает из-за нарушения целости костного кольца позвонка в местах спондилолиза Здесь первично не измененный межпозвоночный диск сам по себе не может обеспечить стабильность К абсолютной нестабильности мы относим также большинство случаев атлантоаксиальной нестабильности, которая отличается значительным своеобразием в связи с анатомо-функциональными особенностями данного сегмента.

Учитывая все сказанное, мы предлагаем следующую классификацию нестабильности позвоночника [Мовшович И А , Шотемор Ш Ш , 1979].

I По течению: 1 Острая: 1) абсолютная; 2) относительная 2 Хроническая: 1) абсолютная; 2) относительная.

II По этиологии: 1) посттравматическая; 2) при аномалиях развития; 3) при межпозвонковом остеохондрозе; 4) после ламинэктомии; 5) при воспалительных и опухолевых заболеваниях позвоночника.

III По локализации: 1) атлантоаксиальная; 2) в сегментах Сц — Суп; 3) поясничная.

Абсолютная нестабильность позвоночника является прямым показанием к оперативной стабилизации позвоночника Что касается метода стабилизации, то подход может быть трояким: передний спондилодез, задний спондилодез (лучше по методу Босворта; см с 329) и комбинированный переднезадний спондилодез Если речь идет о нестабильности лишь на одном уровне, производят обычный передний спондилодез, как описано выше, или задний спондилодез Однако при абсолютной нестабильности на большом протяжении поясничного отдела позвоночника, если при расширенной ламинэктомии были резецированы пластинки дужек и суставные отростки с обеих сторон, приходится прибегать к переднему спондилодезу на большом протяжении с одновременной коррекцией деформации позвоночника.