Спондилодез грудного отдела позвоночника.

Показания к спондилодезу грудного отдела неискривленного позвоночника весьма ограничены Анатомические особенности этого отдела (он является составной частью грудной клетки) определяют большую стабильность его по сравнению с шейным и поясничным отделами Эти анатомические особенности обусловливают также ограниченные возможности при реклинации грудных позвонков в случае компрессионного перелома, при устранении кифотической и сколиотической деформации грудного отдела позвоночника Вместе с тем они служат надежной стабилизирующей основой этого отдела позвоночника.

Клинический опыт показывает, что даже после довольно обширной ламинэктомии грудного отдела позвоночника нестабильности не возникает Однако в ряде случаев, в частности при межпозвонковом остеохондрозе с выраженным болевым синдромом, когда исчерпаны все консервативные возможности, ставят показания к операции.

Я Л Цивьян считает, что наиболее правильным решением в этом случае является дискэктомия пораженного диска или дисков и передний спондилодез Однако, по мнению Г С Юмашева и М Е Фурмана, показания к переднему спондилодезу грудного отдела позвоночника должны быть строго ограничены Мы также считаем, что для грудного отдела, если возникает необходимость в стабилизации позвоночника, более показан задний спонди-лодез, который в качестве второго момента операции можно сочетать с ламинэктомией.

Задний спондилодез.

Положение больного на животе Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Операцию осуществляют по одному из классических методов Если ламинэктомия не производилась, надежную стабилизацию даст метод Чаклина — фиксация позвоночника одним трансплантатом, который укладывают на освобожденные от кортикального слоя дужку и область межпозвоночных суставов Если же она является заключительным моментом операции после ламинэктомии, то целесообразнее осуществить фиксацию двумя трансплантатами, укладываемыми с обеих сторон на латеральные отделы дужек и область межпозвоночных суставов.

Делают продольный разрез по линии остистых отростков С помощью прямого долота отщепляют кортикальный слой кости от последних, а затем с помощью уплощенного желобоватого долота кортикальный слой снимают с дужек и с области межпозвоночных суставов Таким образом, паравертеб-ральные мышцы отходят вместе с отщепленным кортикальным слоем.

После гемостаза (электрокоагуляция, тампонада салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия) укладывают аутот-рансплантат (из большеберцовой кости) или консервированный аллот-рансплантат Рану зашивают послойно наглухо, предварительно подведя к трансплантату тонкий катетер для удаления гематомы.

До снятия швов больной находится в гипсовой кроватке, а затем в течение 6 мес в гипсовом корсете, который в дальнейшем заменяют на съемный из поливика или полиэтилена (до 1 года).

Передний спондилодез.

Мы уже отмечали, что показания к переднему спондилодезу грудного отдела позвоночника крайне ограничены Тем не менее некоторые авторы являются сторонниками этого метода Детальную разработку заднебокового чресплеврального доступа к телам грудных позвонков представили.

3 .

176.

Заднебоковой чресплевраль-ный доступ к телам грудных позвонков по Коржу — Талышинскому — Хвискжу (разрез по пятому межре-берью).

1 — тело позвонка 2 — непарная вена 3 — медиостинальная плевра, 4 — пи щевод, 5 — легкое.

.

А А Корж, Р Р Талышинский и Н И Хвисюк (рис 176), Я Л Цивьян считает его наиболее обоснованным у лиц в возрасте 30—40 лет.

Ниже приводится описание переднего спондилодеза грудного отдела позвоночника, данное Я Л Цивьяном, применительно к остехондрозу одиночного диска.

Положение больного Больного укладывают на левый бок и слегка развертывают на спину Правая рука отведена Левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Оперативный доступ Предпочтение отдают правостороннему доступу В зависимости от уровня повреждения выбирают уровень доступа: для нижних грудных позвонков — IX ребро, для средних — VI ребро.

По соответствующему ребру проводят разрез от паравертебральной до передней подмышечной линии Поднадкостнично резецируют ребро на протяжении от шейки до передней подмышечной линии Рассекают глубокий листок надкостницы и париетальную плевру Винтовым ранорасширителем разводят края раны Легкое смещают к корню После этого становится доступной переднебоковая поверхность грудных позвонков Через медиастинальную плевру видны межреберные сосуды, проходящие по передней поверхности тел позвонков, веточки большого внутренностного нерва и выступающие в виде валиков межпозвоночные диски Слева от позвоночника лежит грудная аорта, справа непарная вена.

Разрезом вдоль позвоночника, несколько правее срединной линии (чтобы не задеть грудной проток), рассекают медиастинальную плевру и отслаивают ее в стороны Затем находят пораженный диск Его можно определить по сниженной высоте Однако в сомнительных случаях следует произвести рентгенографию с маркировкой диска инъекционной иглой.

При помощи тонкого острого долота делают резекцию пораженного диска вместе с замыкательными пластинками тел смежных позвонков Задние участки диска удаляют острой ложкой В межпозвоночный дефект вставляют губчатый аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости.

Ушивают кетгутом переднюю продольную связку, медиастинальную плевру Расправляют легкое Послойно ушивают рану В плевральную полость вводят дренаж Вводят антибиотики Больного укладывают на постель со щитом или в гипсовую кроватку В течение 24—48 ч через дренажную трубку отсасывают гематому После снятия швов накладывают гипсовый корсет на 4—6 мес.