Операции при вывихах и молоткообразной деформации пальцев стоп.

К наиболее часто встречающейся деформации пальцев, наряду с вальгус-ным I пальцем стопы, относится молоткообразная деформация и реже так называемая «петушиная» деформация.

Молоткообразный палец характеризуется разгибательным положением ногтевой фаланги, сгибанием средней и разгибанием (или сгибанием) ногтевой фаланги Сухожилие разгибателя пальца напряжено На тыльной поверхности проксимального межфалангового сустава часто образуется мозоль Такая деформация чаще всего наблюдается на II пальце.

«Петушиная» деформация характеризуется гиперэкстензией основной фаланги с подвывихом или вывихом основания ее Головки плюсневых костей продавливаются при этом к подошве, а основная и ногтевая фаланги приподняты и не касаются плоскости опоры.

При молоткообразной деформации II—IV пальцев, даже если она усугублена вывихом основной фаланги, ампутацию или экзартикуляцию пальца делать нельзя Это грубая ошибка! Она ведет к усилению деформации соседних пальцев Нельзя также удалять основную фалангу, поскольку палец становится нестабильным, а это тоже ведет к усилению деформации соседних пальцев (рис 165).

.

165 Операции при молоткообразном пальце, а—по Гоману; б—по Гохту.

.

.

Техника операции по Гоману Обезболивание — местная анестезия Делают продольно-овальный разрез по тыльной поверхности области проксимального межфалангового сустава Продольно рассекают сухожилие разгибателя пальца вместе с капсулой сустава и надкостницей, разводят их двумя маленькими элеваторами и вывихивают головку основной фаланги Головку резецируют, фалангу вправляют и на сухожилие с капсулой сустава накладывают швы, несколько сближая фаланги Накладывают мягкую повязку Целесообразно на несколько дней наложить вытяжение за ногтевую фалангу (см рис 165, а).

Техника операции по Гохту при вывихе пальцев Делают поперечно-овальный разрез по подошвенной поверхности стопы несколько проксимальнее пальцевой складки Обнажают сухожилия сгибателей пальцев и отводят их в сторону Рассекают капсулы плюснефаланговых суставов и резецируют основания основных фаланг вывихнутых пальцев (см рис 165, б) Натоптыши иссекать не следует После ушивания раны накладывают гипсовую лонгету.

Если на этих пальцах уже сделана операция по Гоману, то правильнее произвести не резекцию оснований тех же фаланг, а частичную резекцию головок плюсневых костей и наложить за ногтевые фаланги вытяжение на 2'/2—3 нед для растяжения мягких тканей.

IV операции на позвоночнике. Анатомо-функциональные особенности позвоночника.

Позвоночник — сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из 33 — 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 позвонков, образующих крестец, и 4—5 — копчик Позвонки связаны между собой межпозвоночными дисками, межпозвоночными суставами и связочным аппаратом Позвонки каждого отдела позвоночника имеют свои особенности: они отличаются по форме и величине тела позвонка, дужки, суставных отростков Однако в общих чертах они сходны Исключение составляют шейные позвонки, в поперечных отростках которых имеются отверстия (через которые проходят позвоночные артерии) и особенно два верхних шейных позвонка В отличие от других позвонков I шейный позвонок не имеет тела, а состоит из боковых масс и двух дуг, причем передняя дуга сочленяется с зубом II шейного позвонка с помощью истинного сустава Это сочленение обеспечивает вращательные движения головы (рис 166).

Суставные отростки позвонков в различных отделах позвоночника имеют неодинаковую форму и расположение Так, в грудном отделе они располагаются почти фронтально (с небольшим наклоном кпереди) При этом верхняя пара отростков представляет собой самостоятельные выросты, расположенные у основания поперечных отростков, а нижние в виде незначительных возвышений лежат на передненижней поверхности дужки Суставная поверхность верхних отростков направлена кзади, нижних— кпереди, вследствие чего суставная щель между отростками на прямой рентгенограмме не видна, а на боковой хорошо выявляется Суставные отростки поясничных позвонков занимают сагиттальное положение, поэтому щель между ними на прямой рентгенограмме четко выявляется.

Межпозвоночный диск состоит из трех компонентов: фиброзного кольца, желатинозного ядра и замыкающих хрящевых гиалиновых пластинок, которые непосредственно примыкают к нижней и верхней поверхностям тел позвонков У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20—25% длины позвоночного столба В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (шейный и поясничный отделы), высота дисков больше.

Желатинозное ядро (n.ucleus pulposus) представляет собой замкнутую полость с жидким содержимым, находящимся под давлением, поэтому смежные позвонки как бы «отталкиваются» друг от друга Желатинозное ядро в силу закона Паскаля распределяет силы сжатия по всей верхней и нижней поверхностям тел позвонков, т е переводит вертикальное давление в горизонтальное При этом фиброзное кольцо диска рассеивает это давление благодаря тому, что, как считает Horton., волокна его перекрещиваются в разных направлениях Jon.ck полагает, что на Желатинозное ядро приходится 24—33% вертикальной нагрузки, а на фиброзное кольцо соответственно 67—76%, причем с потерей эластичности n.ucleus pulposus фиброзное кольцо принимает на себя еще большее давление, что ведет к дегенерации диска (рис 167) В результате снижения амортизационных свойств диска вступают в действие приспособительные механизмы организма: возникают новые и расширяются существующие опорные поверхности в виде разрастаний на верхней и нижней поверхностях тел позвонков Эти явления распространяются и на задние отделы позвонков, в частности на межпозвоночные суставы Развивается картина межпозвонкового остеохондроза и деформирующего спондилоартроза.

Следует напомнить еще об одном весьма важном обстоятельстве: рост позвонков в высоту у детей происходит за счет гиалиновых замыкательных (эпифизарных) пластинок диска, а не за счет, как неправильно полагают некоторые, хрящевых апофизарных колец Это обстоятельство имеет существенное значение при обсуждении и выполнении операций на позвоночнике, направленных на остановку или замедление роста позвонков.

Связочный аппарат позвоночника представлен рядом длинных и коротких связок По передней и задней поверхностям тел позвонков проходят передняя и задняя продольные связки Передняя тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков Эта связка обладает большой эластической силой При компрес-сионно-оскольчатых переломах тел позвонков, благодаря такому характеру прикрепления связки, при реклинации позвоночника (форсированное разгибание его) происходит вправление костных осколков.

Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения В то же время к задней поверхности тел позвонков связка не прилегает и даже несколько отстает от нее На этом участке в теле позвонка имеется несколько отверстий, через которые проходят сосуды позвонка — сосудистые ворота.

Дужки позвонков соединены между собой, помимо межпозвоночных суставов, желтыми связками (ligg flava), которые при патологических состояниях (остеохондроз, нестабильность позвоночника) гипертрофируются и могут выпячиваться в виде валиков кпереди, в сторону позвоночного канала, оказывая давление на образования, расположенные в канале.

.

166 Сочленение атланта с зубом II шейного позвонка (по В П Воробьеву).

а—зубовидный отросток, б — поперечная связка атланта.

.

Между остистыми отростками располагаются межостистые связки, а поверх них надостистая связка В шейном отделе позвоночника последняя представлена в виде сагиттальной пластинки и носит название выйной связки (lig n.uche).

.

.

167 Межпозвоночные диски и связочный аппарат позвоночника (по В П Воробьеву).

1—lig in.terspin.ale; 2—lig supraspin.ale; 3—lig fla-vum.; 4 — lig lon.gitudin.ale an.t ; 5 — an.n.ulus fibrosus; 6 — n.ucleus pulposus.

.

Начинаясь от затылочной кости, надостистая связка тянется вдоль всего позвоночника, однако не достигает крестца По данным Rissan.en., в 73% случаев она заканчивается на остистом отростке IV поясничного позвонка, в 22% — на III поясничном позвонке и лишь в 5% — на V позвонке Таким образом, в самой нижней части поясничного отдела позвоночника надости-стой связки нет, а вместо нее имеется лишь сухожильный шов спинных мышц, который по прочности не может сравниться с надостистой связкой Нижние межостистые связки испытывают большее напряжение по сравнению с вышележащими и подвергаются более быстрому «износу».

Вместе с тем только механическим фактором объяснить разрыв связки (в 92,6% случаев он локализуется ниже IV поясничного позвонка) вряд ли можно Доказано, что разрыв межостистой связки возникает обычно при различной степени дегенерации ее Механическое напряжение, отчасти трение остистых отростков и еще больше непосредственное натяжение волокон, особенно средней части связки, по-видимому, и являются непосредственными или косвенными причинами разрывов.

Особое значение придают механическому воздействию на связку при трении остистых отростков, что наблюдается при чрезмерном разгибании позвоночника При этом происходит ущемление связок между остистыми отростками и вследствие скольжения последних — разрыв волокон В результате длительного постоянного механического воздействия, связанного с профессией, спортивными занятиями (с учетом возрастных особенностей), в межостистых связках возникает дистрофический процесс Обычно он сочетается с дегенеративными изменениями в межпозвоночном диске.

Между поперечными отростками позвонков находятся межпоперечные связки — ligg in.tertran.sversaria, которые имеют меньшее клиническое значение по сравнению с описанными выше, однако стабилизирующая роль их наряду с мышцами существенна.

Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, проходящих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосуды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоночника) от подключичной артерии Следовательно, в позвоночник.

.

168 Артерии и вены позвоночника (по В П Воробьеву).

а — поперечный разрез на уровне IV грудного позвонка 1 — m. sacrospin.alis; 2 — processus spin.osus; 3 — ram.us posterior; 4— arcus vertebrae; 5 — m. trapezius; 6 — m. rhom.boideus; 7 — a et v in.terco-stalis (ram.us an.terior); 8 — lig costotran.-sversarium. an.terius; 9 — ram.us posterior; 10 — gan.glion. spin.ale; 11—dura m.ater spin.alis; 12 — v hem.iazygos; 13 — trun.cus sym.pathicus sin.ister; 14 — a in.tercostalis sin.istra; 15 — corpus vertebrae thoracalis; 16 — aorta; 17 — a in.tercostalis dextra;.

18—plexus ven.osus vertebralis in.tern.us;.

19—trun.cus sym.pathicus dexter; 20 — v azygos; 21 — m.edulla spin.alis; 22 — ram.i spin.ales; 23 — ram.us com.m.un.ican.s; 24 — in.cisura vertebralis; 25 — ram.us posterior n. thoracalis; 26 — pleura; 27 — costa b — грудо-поясничный сегмент спереди 1 — v azygos; 2 — v hem.iazygos; 3 — v in.tercostalis, ее г posterior; 4 — v in.tercostalis, ее г an.terior; 5 — plexus ven.osus vertebralis extern.us an.terior; 6 — a lum.ba-lis, ее г posterior; 7 — aa lum.bales; 8 — a lum.balis, ее r an.terior; 9 — v lum.balis; 10—v lum.balis ascen.den.s dextra.

.

кровь поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии проходят по переднебоковой поверхности тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвоночных отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные ветви, проникающие в позвоночный канал (рис 168).

В позвоночном канале основной ствол позвоночной ветви делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного канала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны Передняя концевая ветвь спинальной ветви проходит поперечно кпереди и на задней поверхности тел позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противоположной стороны Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, расположенной на задней поверхности тел позвонков От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спинной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое число ветвей, среди которых отмечаются 2—3 крупные ветви, входящие в тела позвонков вблизи срединной линии Эти ветви анастомозируют в теле позвонка в области середины высоты его с задними ветвями В связи с этим при переднем спондилодезе не рекомендуется сечение тел позвонков делать слишком далеко от замыкательных пластинок Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными сплетениями: двумя внешними, расположенными на передней поверхности тел позвонков и позади дужек, и двумя внутренними Наиболее крупное сплетение — переднее внутрипозвоночное Это сплетение фиксировано к надкостнице задней поверхности тел позвонков многочисленными перемычками Все 4 венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством vv basivertebralis, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвоночной, межреберным, поясничным и крестцовым венам Каждая межпозвоночная вена, проходя из позвоночного канала через соответствующее межпозвоночное отверстие, прочно соединяется с надкостницей костных краев отверстий, и поэтому при повреждении названные вены не спадаются (А С Вишневский, А Н Максименков).

Венозная система позвоночника широко анастомозирует с околопозвоночными венами и представляет собой существенную коммуникацию между нижней и верхней полыми венами В Н Шевкуненко придавал важное значение ей как коллатеральному пути, обеспечивающему поддержание функционального равновесия между системами верхней и нижней полых вен Этому способствует отсутствие в указанных венах клапанов, обусловливающее возможность продвижения крови в любом направлении Это имеет значение в распространении инфекции и метастазов в позвоночник.

Содержимое позвоночного канала В позвоночном канале, помимо сосудов и клетчатки, лежит спинной мозг, окруженный тремя оболочками— мягкой, паутинной и твердой Мягкая, или сосудистая, оболочка непосредственно прилежит к спинному мозгу и содержит вступающие в него сосуды Паутинная, бессосудистая, и мягкая оболочки ограничивают полость — субарахноидальное пространство, содержащее спинномозговую жидкость Эти две оболочки связаны многочисленными соединительнотканными перемычками, которые по бокам особенно сильно развиты Здесь между передними и задними корешками спинного мозга они образуют зубовидные связки, которые разделяют субарахноидальное пространство на переднюю и заднюю камеры Зубовидные связки вплетаются в твердую мозговую оболочку.

Твердая мозговая оболочка имеет два листка: внутренний примыкает к паутинной, а наружный — к стенкам позвоночного канала Между наружным листком твердой мозговой оболочки и стенками позвоночного канала (надкостница, связки) имеется тонкий слой жировой клетчатки— эпидуральное пространство Введением анестезирующих растворов в это пространство достигается эпидуральная анестезия, а введением таких растворов в субарахноидальное пространство — спинномозговая анесте зия.

По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает отростки, образующие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия.