Подкожное рассечение подошвенного апоневроза.

Подошвенный апоневроз представляет собой плотное туго натянутое соединительнотканное образование, лежащее под кожей подошвы и связанное с ней многочисленными плотными тяжами В переднем отделе подошвенный апоневроз распространяется до пальцев, а в области головок плюсневых костей отдельные порции его соединены поперечными пучками При полой и варусной деформации стопы подошвенный апоневроз укорочен и является существенным препятствием для коррекции деформации даже после остеотомии костей стопы Рассечение подошвенного апоневроза обычно является одним из компонентов операции, устраняющей полую деформацию стопы.

Техника операции В среднем отделе подошвенной поверхности узким скальпелем делают 2—3 прокола кожи по поперечнику стопы в области наиболее контурирующих пучков апоневроза После продольного прокола кожи и апоневроза скальпель поворачивают поперек и из глубины к поверхности рассекают соответствующий пучок подошвенного апоневроза, корригируя при этом деформацию Во избежание повреждения сосудов следует избегать слишком большого углубления скальпеля Наиболее опасной зоной в этом отношении является проекция I и IV плюсневых костей.

Остеотомия основания I плюсневой кости.

Показания: полая и эквино-варусная стопа Это вмешательство является одним из компонентов операции, устраняющей деформацию стопы Обычно её комбинируют с пересадкой сухожилия длинного разгибателя большого пальца на головку I плюсневой кости (см с 278), а иногда с трехсуставным артродезом стопы.

Техника операции При сочетании остеотомии I плюсневой кости с пересадкой разгибателя I пальца разрез делают по тыльной поверхности стопы в проекции I плюсневой кости Поднадкостнично выделяют тыльную и боковые поверхности основания кости, вводят с обеих сторон узкие элеваторы и делают углообразную остеотомию по Рэпке Очень важно при этом для последующей консолидации не отделять надкостницу на подошвенной поверхности кости Иногда приходится одновременно делать остеотомию основания и V плюсневой кости Надавливая на подошвенную поверхность головки кости, осуществляют коррекцию деформации Лишь после этого, если операцию комбинируют с пересадкой мышцы, сухожилие ее проводят через поперечный канал в головке I плюсневой кости, натягивают и сшивают Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки в виде сапожка.

Операции при ригидном I пальце стопы.

Ригидность, т е ограниченная подвижность, I пальца стопы обусловлена резко выраженным деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава Ограничение разгибания пальца ведет к нарушению переката стопы и вызывает постоянные боли при ходьбе С целью устранения этой патологии предложено три вида операции: резекция основания основной фаланги I пальца, как это делают при hallux valgus, артропластика и эндопротезирова-.

.

.

162 Эндопротезы I плюснефалангово-го сустава.

а—однополюсный; б—тотальный.

.

.

ние Артропластика и эндопротезирование более показаны при ригидном пальце, поскольку они обеспечивают при ходьбе больший толчковый эффект I пальца.

Артропластика I плюснефалангового сустава по Боярской Обезболивание— внутрикостная анестезия со жгутом на нижнюю треть голени; в пяточную кость вводят 1 мл 1% и 70 мл 0,5% раствора новокаина В области I плюснефалангового сочленения делают овальный разрез, выпуклостью направленный в подошвенную сторону Отсепаровывают лоскут кожи с подкожной клетчаткой к тылу и кнаружи Сухожилие длинного разгибателя отводят кнаружи на марлевой полоске.

Выкраивают фартукообразный лоскут из капсулы сустава с основанием, обращенным проксимально С головки I плюсневой кости удаляют костно-хрящевые разрастания и обрабатывают это место рашпилем Скелетируют проксимальную треть основной фаланги I пальца, пилой Джильи резецируют ее и опил обрабатывают рашпилем Головку I плюсневой кости окутывают лоскутом, выкроенным ранее из капсулы сустава Автор считает, что лоскут с проксимальной ножкой имеет преимущество перед лоскутом с дистальной ножкой, так как лучше кровоснабжается.

После операции за ногтевую фалангу накладывают вытяжение на 2—3 нед Активную гимнастику начинают с 6—7-го дня после операции После снятия вытяжения разрешают ходить с полной нагрузкой.

Эндопротезирование I плюснефалангового сустава Для эндопротезирова-ния I плюснефалангового сустава применяют две принципиально отличающихся конструкции эндопротезов, изготовляемых из силиконовой резины: однополюсный эндопротез основания основной фаланги I пальца конструкции Свенсена и нашей со специальным креплением (И А Мовшович, Г Л Воскресенский, М Я Троянкер, М А Локшин и др ) и тотальный эндопротез Свенсена (рис 162).

Техника эндопротезирования Дугообразным разрезом в области I плюснефалангового сочленения вскрывают сустав Вывихивают основную фалангу I пальца.

При однополюсном эндопротезировании поперечно резецируют основание основной фаланги (примерно '/4 фаланги), формируют в фаланге конусовидный канал, в который внедряют ножку эндопротеза При применении эндопротеза нашей конструкции в отличие от протеза Свенсена через головку эндопротеза в ножку внедряют металлический стержень [как в эндопротезе головки лучевой кости (см рис 55, б)], который, увеличивая поперечные размеры ножки, прочно фиксирует ее в кости После зашивания раны за ногтевую фалангу накладывают вытяжение на шине Черкес-Заде на 2 нед Разработку движений начинают через 3—4 дня.

При тотальном эндопротезировании I плюснефалангового сустава после вскрытия его резецируют головку I плюсневой кости и частично основание основной фаланги Создается диастаз для помещения центральной расширенной части эндопротеза Формируют каналы в основной фаланге и в I плюсневой кости Затем, максимально согнув палец и эндопротез, одновременно вводят в подготовленные каналы в фаланге и I плюсневой кости ножки эндопротеза, после чего палец разгибают Проверяют возможность разгибания пальца (для нормальной походки необходимо разгибание на 20—25°) После зашивания раны накладывают лонгету Через 4—5 дней начинают осторожно разрабатывать, движения, снимая на это время лонгету.