Дистракционно-динамическая артропластика голеностопного сустава.

Применение дистракционно-шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна позволило упростить оперативное восстановление подвижности анкилозиро-ванного голеностопного сустава По разработанной авторами методике операции после разъединения костной спайки между таранной костью и берцовыми костями и сформирования суставных поверхностей никакой прокладки между ними не требуется Рану зашивают послойно наглухо, обеспечив по введенному перед этим катетеру удаление гематомы.

2 .

.

.

157 Артропластика голеностопного сустава.

158 Положение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна при устранении деформации стопы.

Далее следует наложение аппарата Осевую спицу проводят через центр вращения блока таранной кости, 2 спицы во фронтальной плоскости через болыпеберцовую кость и одну через плюсневые кости Спицы фиксируют в аппарате по общим правилам (рис 158) Путем дистракции создают диастаз между суставными поверхностями.

После снятия швов приступают к разработке движений сначала пассивных, а затем активных В течение 3—4 нед проводят разработку сустава сначала пассивно с помощью аппарата, а затем активно, отключая сгибающе-разгибающее устройство аппарата После того как движения восстановятся, аппарат снимают Назначают лечебную гимнастику и массаж Разрешают дозированную нагрузку конечности.

Принципы эндопротезирования голеностопного сустава.

Эндопротезирование голеностопного сустава пока не получило широкого распространения По-видимому, причиной этого являются два обстоятельства С одной стороны, анкилоз голеностопного сустава в правильном функционально удобном положении стопы обеспечивает хорошую устойчивость конечности и исключает боли, хотя иногда походка пациента страдает в значительной степени С другой стороны, анатомические условия голеностопного сустава и большие функциональные и статические нагрузки, которые он испытывает, осложняют создание конструкции эндопротеза, полностью удовлетворяющей всем требованиям.

.

.

.

159 Эндопротезирование тава-голеностопного сустава.

.

Вместе с тем потребность в эндопротезировании голеностопного сустава диктует необходимость усовершенствования этого метода и разработки оптимальных конструкций эндопротеза Действительно, нередко возникают такие обстоятельства, когда необходимо сохранить подвижность этого сустава, в частности при наличии анкилоза коленного сустава на той же стороне или анкилоза голеностопного сустава на другой ноге В этих случаях приходится осуществлять артропла-стику на голеностопном суставе, хотя в дальнейшем боли не наблюдаются лишь в редких случаях Эндопротезирование сустава — весьма актуальная проблема ортопедии.

В настоящее время созданы металлополимерные эндопротезы голеностопного сустава, которые крепятся с помощью костного цемента Больше-берцовая часть эндопротеза изготовлена из высокомолекулярного полиэтилена, а таранная часть металлическая (рис 159).

Трехсуставной артродез стопы.

Под названием «трехсуставной артродез стопы» понимают артродез следующих трех суставов: таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточ-но-кубовидного Последние 2 сустава, как известно, составляют шопаров сустав, причем передняя фасетка таранно-пяточного сустава непосредственно примыкает к суставному хрящу шопарова сустава Это обстоятельство имеет чрезвычайно важное значение Нередко внутрисуставной артродез только таранно-пяточного сустава дает первичный положительный результат: деформация устраняется, стабильность стопы улучшается Однако в скором времени появляются боли в области шопарова сустава вследствие деформирующего артроза, возникшего или усилившегося в результате нарушения целости его при артродезировании таранно-пяточного сустава Из этого можно сделать единственно правильный вывод: при показаниях к артродезу последнего необходимо одновременно артродезировать и шопаров сустав, т е делать трехсуставной артродез Эти же обстоятельства являются основанием для отрицательного отношения к клиновидной резекции стопы, при которой сохраняются части суставов, вследствие чего не наступает сращения костей на всем протяжении линии остеотомии и остаются или вновь появляются боли в стопе.

Выше мы уже указывали, что трехсуставной артродез при паралитических деформациях часто комбинируют с пересадкой мышц и лавсанодезом.

Показания к операции: паралитические и врожденные деформации стопы, деформирующий, чаще всего посттравматический, артроз суставов предплюсны.

Положение больного на спине; нога — на плоском валике, на бедре или верхней трети голени — жгут Обезболивание — наркоз или внутрико-стная анестезия.

Техника операции Делают слегка дугообразный разрез, начинающийся позади наружной лодыжки, переходящий на наружнотыльную поверхность стопы и заканчивающийся в области II клиновидной кости После рассечения кожи и подкожной клетчатки перевязывают и пересекают подкожные вены Продольно рассекают собственную фасцию у наружного края сухожилий общего разгибателя пальцев и элеватором отводят их кнутри; при этом стопу нужно слегка разогнуть.

Далее следует очень важный момент операции, на котором в прежних руководствах не фиксировалось внимание Острым прямым долотом нужно отделить от тыльно-наружного отдела пяточной кости мышечное брюшко коротких разгибателей пальцев стопы вместе с тонкой кортикальной пластинкой и отвести его крючком дистально В конце операции этот лоскут будет необходим для удержания в сопоставленном положении костей.

После этого открывается доступ к шопарову суставу и sin.us tarsi Скальпелем и желобоватым долотом удаляют все мягкие ткани из последнего Рассекают капсулу шопарова сустава В зависимости от деформации стопы при резекции суставных концов костей можно одновременно иссечь нужной величины и формы клин С резецированных участков костей операционная сестра удаляет хрящ, а кости сохраняет во влажной салфетке Резецируют передние фасетки таранно-пяточного сустава Стопе придают варусное положение Отводят кзади элеватором сухожилия малоберцовых мышц и резецируют задние фасетки таранно-пяточного сустава Важно, чтобы был удален весь суставной хрящ.

После проверки правильности положения стопы на сопоставляемых поверхностях, в том числе в sin.us tarsi, делают зарубки Ассистент.

160 Трехсуставной артродез стопы.

а — типичный, б — по Ламбринуди, в — по Митбрейту.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

удерживает стопу в правильном положении, а оперирующий все свободные между костями пространства заполняет костными мелкими трансплантатами, полученными при резекции суставов (рис 160, а) Затем приступают к ушиванию раны Прежде всего подшивают мышечное брюшко разгибателей пальцев Накладывают швы на собственную фасцию, подкожную клетчатку, кожу, однако перед этим непосредственно к кости подводят тонкий катетер, который выводят через прокол кожи вне раны Эвакуация гематомы по катетеру совершенно изменила течение послеоперационного периода Самое главное, что исчезло такое осложнение, как краевой некроз кожи, который значительно затягивал лечение больных Больные перестали лихорадить и испытывать боли.

Операцию заканчивают наложением на ватно-марлевую подкладку циркулярной гипсовой повязки до середины бедра Повязку тут же рассекают по передней поверхности на всем протяжении После снятия швов на 10—12-й день гипсовую повязку меняют и оставляют ее на 2 мес Очень важно при наложении этой повязки правильно установить стопу; в противном случае анкилоз наступит в порочном положении ее.

При выраженной конской и пяточной деформациях стопы предложены специальные методы трехсуставного артродеза.

Операция Ламбринуди Показание — конская паралитическая стопа В отличие от типичного трехсуставного артродеза, косо резецируют головку таранной кости и нижний угол ладьевидной кости При сопоставлении костей ладьевидную кость резецированной поверхностью накладывают на шейку таранной кости, в результате чего последняя принимает эквинусное положение и задний отросток ее, упираясь в задний край большеберцовой кости, ограничивает сгибание стопы (рис 160, б).

Таранно-шеечный артрориз по Митбрейту Показания — пяточная паралитическая стопа Делают 2 разреза — один дугообразный по тыльно-наружной поверхности стопы, другой — по краю ахиллова сухожилия Выделяют и отсекают возможно дистально сухожилия малоберцовых мышц При резекции суставов сохраняют хрящ на головке таранной кости.

Далее широким плоским долотом сбивают задневерхний отдел с суставной поверхностью пяточной кости Сдвигая с помощью элеватора стопу кзади, вывихивают головку таранной кости на ладьевидную с таким расчетом, чтобы передний край большеберцовой кости упирался в шейку таранной кости Пространство между таранной и передним отростком пяточной кости заполняют участком костной ткани, сбитым ранее с пяточной кости (рис 160, в) Затем, удерживая стопу в эквинусном положении, укорачивают ахиллово сухожилие и пересаживают сухожилия малоберцовых мышц на пяточную кость, фиксируя их трансоссально.

Устранение деформации стопы шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова—Оганесяна.

С помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна возможно закрытым путем устранить деформацию стопы и вызвать анкило-зирование суставов.

Показания к операции: врожденные и приобретенные, чаще всего паралитические деформации стопы Обезболивание — обычно внутрико-стная анестезия.

Техника наложения аппарата Проводят в поперечном направлении пять спиц Первую осевую спицу проводят через центр вращения таранной кости и закрепляют на осевой скобе аппарата Вторую спицу проводят через пяточную кость и закрепляют на специальной полускобе, которая фиксируется к осевой скобе Две спицы проводят через болыпеберцовую кость и закрепляют на поворотных скобах Пятую спицу проводят через плюсневые кости вблизи их головок, начиная с I плюсневой кости и заканчивая пятой Эту спицу фиксируют в замыкающей скобе (см рис 158).

Сразу на операционном столе осуществляют начальную небольшую коррекцию деформации Через 4—5 дней, когда стихнут боли, начинают постепенно устранять все компоненты деформации В течение дня дробно подкручивают соответствующие гайки аппарата из расчета 1 '/2—2 оборота в сутки Обычно через 4—5 нед удается полностью устранить деформацию.

Дальнейшие действия зависят от плана лечения и конечной цели его Если стремятся сохранить подвижность в голеностопном суставе, то осуществляют дистракцию и проводят в течение 3—4 нед разработку движений, пользуясь шарнирным устройством аппарата Затем аппарат снимают и изготовляют тутор из поливика, который легко входит в обувь В таком туторе больной ходит с полной нагрузкой конечности По изготовлении ортопедической обуви нужда в туторе для ходьбы отпадает, однако на ночь стопу необходимо фиксировать на период до года В течение реабилитационного периода решается вопрос о целесообразности проведения операций— пересадки мышц, лавсанодезе.

Если конечной целью лечения является получение анкилоза голеностопного и таранно-пяточного суставов, в течение 4 нед после устранения деформации осуществляют постепенную компрессию, установив стопу под углом 100—110° в зависимости от функциональной необходимости Затем аппарат стабилизируют и больной еще 2 мес ходит с нагрузкой конечности После этого аппарат снимают, заказывают ортопедическую обувь и до изготовления ее накладывают гипсовый сапожок с каблуком В дальнейшем до года больной ходит в ортопедической обуви, причем на ночь стопу фиксируют лонгетой из поливика.