Пункция голеностопного сустава.

Пункцию голеностопного сустава производят только спереди — впереди наружной или внутренней лодыжки.

Показания: новокаиновая блокада, удаление крови при гемартрозе, с диагностической целью для определения характера выпота и посева его, с лечебной целью для промывания полости сустава антисептическими растворами и введения антибиотиков и других лекарственных веществ.

Техника пункции Пункцию производят в точке, расположенной на 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки, или в точке, находящейся на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки внутренней лодыжки В этих точках при пальпации определяется западение мягких тканей — ямка, расположенная над нижним суставным краем болыпеберцовой кости Иглу вкалывают в направлении спереди назад, проникая между лодыжкой и таранной костью.

Артротомия голеностопного сустава.

Артротомию — вскрытие голеностопного сустава — производят как самостоятельную операцию при артритах для обеспечения оттока гноя или удаления инородных тел из полости сустава Она является также доступом к суставу Наибольшее распространение получила наружнобоковая артротомия по Кохеру В отличие от задней артротомии по Пайру она менее травматична (при артротомии по Пайру рассекают ахиллово сухожилие) и обеспечивает хороший отток гноя из полости сустава при положении больного на спине, что затруднено при передней артротомии по Кенигу.

Техника операции по Кохеру Разрез (рис 155) начинают на 6—8 см выше наружной лодыжки и на 1,5 см кзади от малоберцовой кости (практически на середине расстояния между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием), продолжают вниз, дугообразно огибая наружную лодыжку, и заканчивают на тыле стопы у наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев Позади наружной лодыжки в подкожной клетчатке.

.

.

155 Заднебоковой доступ Кохера к суставам предплюсны.

.

проходит п suralis, спускающийся на наружный край стопы (его надо щадить!) Позади наружной лодыжки находится общее синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, через которое от наружной лодыжки к пяточной кости перекидывается retin.aculum. m.m. peron.eorum. superius Его рассекают позади синовиального влагалища малоберцовых мышц При гнойных артритах здесь обнаруживают выбухание капсулы голеностопного сустава, которую рассекают В полость сустава вводят 2 дренажные трубки Затем через один из дренажей ее промывают антисептическим раствором Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой с окном в области раны Стопу фиксируют под углом 90° Налаживают постоянное орошение (промывание) полости сустава антисептическими растворами.

Резекция голеностопного сустава.

В хирургической практике для резекции голеностопного сустава чаще всего применяют способ Кохера, который позволяет широко раскрыть сустав и произвести экономную резекцию суставных концов костей.

Показание — хронический травматический остеомиелит нижнего суставного конца болынеберцовой кости с вовлечением в процесс голеностопного сустава Положение больного на спине, конечность ротирована кнутри Обезболивание — наркоз, проводниковая или внутрикостная анестезия.

Техника операции Доступом Кохера (см выше) позади наружной лодыжки обнажают сухожилия малоберцовых мышц и оттягивают их кзади Скальпелем вокруг лодыжки рассекают связки, идущие от верхушки лодыжки к таранной и пяточной костям, и капсулу сустава Затем распатором скелетируют сустав кпереди и кзади Необходимо при этом сохранить в целости lig deltoideum. в области внутренней лодыжки.

Насильственным движением поворачивают стопу кнутри и вывихивают таранную кость При этом обнажаются и становятся доступными для оперативного вмешательства суставные поверхности болыпеберцовой и таранной костей Производят резекцию суставных поверхностей костей с удалением секвестров При резекции суставной поверхности болыпеберцовой кости с лодыжек снимают хрящевой покров и субкортикальную пластинку, поскольку лучший исход после резекции — анкилоз Таранную кость вправляют и стопу устанавливают под углом 95—100° В сустав вводят катетер для активного отсоса крови и выводят ее через кожу за пределами раны Рану послойно зашивают наглухо Производят иммобилизацию конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы на ватномарлевой подкладке с окном над раной Для сокращения сроков анкилозирования голеностопного сустава после резекции, если позволяет состояние больного, можно применить один из компрессионных аппаратов (см ниже).